病後児保育予約時情報記入用紙芳香稚草園病後児保育室「森のこかげ」１．希望される利用日はいつですか？予約カレンダーを確認する ☞ 定員は２名です（１）期日；年月日～年月日（２）時間；時分～時分 ☞ 原則は午前８時～午後６時です２．以前に当園の病後児保育室を利用された事はありますか？有・無３．事前の登録は済んでいますか？（１）していない …… 事前に来園し、手続きをしてもらう（２）済んでいる ➀氏名 ➁年齢才ヶ月 ➂病名 ➃緊急連絡先 ➄医師連絡票はありますか？（ａ）ない …… 必ずもらってから受け入れとなります（ｂ）ある …… 保育は隔離ｏｒ通常を確認し、どちらかに○をつける４．現在の主な症状は何ですか？該当するものに○をつけ、詳細がわかればそれも記入する・発熱・咳・鼻水・痛み・吐く・下痢・発疹・その他５．薬はありますか？ある …… 与薬依頼書の記入を依頼する（用紙がなければ当日の朝に記入でも可）６．持ち物の確認・印鑑・健康保険証のコピー・母子手帳・着替え・ビニール袋２，３枚・バスタオル２枚・昼食 …… お弁当の持参あるいは給食を希望する事も出来ます（１）お弁当ｏｒ給食どちらかに○をつける注１）当園以外の児は、給食代２５０円必要（２）月齢に応じ、離乳食の段階（初期・中期・後期）〃調理形態；ミルク１回量；㏄飲ませる時間；を確認（３）アレルギー有・無（内容；）を確認・おやつなどお子様の食事面で必要な物・利用料金・書類一式（全部で４枚）・薬，与薬依頼書 ※（・おむつ・食事エプロン・哺乳瓶・ガーゼ） ※（）内は月齢に応じ準備してもらう７．お預かりするにあたり、心配な事，配慮して欲しい事はありますか？当日の朝は、簡単な問診表の記入がありますので、少し時間に余裕をもって、おいで下さい