第１号様式
年
月
日
（宛先）
松 戸 市 長
住 所
ふり
氏
がな
AE
AE
名
EA
電 話
寄 附 申 込 書
松戸市に対し、次のとおり寄附したいので申し込みます。
記
寄附金額
寄附金の使途
金
円
寄附金の活用を希望する使途をお選びください。
（いずれかに○をお願いします。）
１ 新病院建設事業
２ 緑花清流のまちづくり事業
３ 福祉のまちづくり事業
４ 協働のまちづくり事業
５ 安全で安心なまちづくり事業
６ 平和事業
７ 男女共同参画推進事業
８ 学校教育推進事業
９ 社会教育芸術文化振興事業
10 スポーツ普及振興事業
11 環境施策推進事業
12 防災・消防救急対策事業
13 市におまかせ（使途の指定がない場合は、有効に活用させて
いただきます。）
具体的な使途がある場合は、記入してください
寄附者氏名の公表について、どちらかに○をしてください。
情報の開示
公表してもよい ・ 公表を希望しない
寄附の通知
個人住民税課税市区町村へ当該寄附に係る控除申請に関する通
知希望について、どちらかに○をしてください。
通知を希望する ・ 通知を希望しない