様式―① 与薬依頼書（預かり薬） 平成 広島県立沼隈特別支援学校長 年 月 日 様 医師の診察を受けたところ，次のとおり指示がありましたので，学校での与薬を お願いします。 （小学・中学・高等）部・ 年：児童生徒氏名 保護者氏名 ㊞ ※必要なものは○でかこんでください 病院名・主治医名 薬 の 用 途 （薬品名でも可） 座 薬の種類と量 種 類 ( 薬 ） ( ） 錠 その他 剤 （ １回の量 ㎎を 個 ㎎を 個 錠 預ける量 個 個 錠 薬の有効期間 保 管 方 法 年 常温 月 冷蔵庫 ） まで有効 その他（ ） （できるだけくわしく） 与薬が必要な時の 状況 医師から指示を受 けたことのみ記入 してください ※どんな時、どれだけの 量、どのように用いるか 与薬前の連絡→（ 必要 ・ 事後承認で可）（どちらかに○） 学校記入欄 保健室へ預かった日（ 年 月 日）
© Copyright 2024 ExpyDoc
