浄化槽設置事業費補助申込書（※裏面にもご記入ください） 年 月 日 宛先（静岡市長） 郵便番号 － 住 所 氏 名 H27 受付印 電 話 （ ） 携帯電話または 緊急連絡先 （ ） 浄化槽設置事業費補助金交付要綱に基づく浄化槽を設置したいので、次のとおり申し込みます。 ただし、申請書を提出する前に浄化槽工事に着手した場合は、申し込みを取り下げます。 1 過去10年間に、この補助金の交付を受けていますか。 はい 担当へ確認 いいえ ２番へ 浄化槽設置工事に対して、移転補償や他の補助金等を受け 2 ていますか。又は受ける予定がありますか。 はい 担当へ確認 いいえ ３番へ 3 設置場所 静岡市 区 5 人槽（延床面積≦130㎡） ※人槽は「建築物の用途 7 人槽（130㎡＜延床面積） 別による屎尿浄化槽の処 理対象人員算定基準(JIS 10 人槽（二世帯住宅） A 3302-2000)」により決定 されます。 人槽 （用途と算定根拠： ） 専用住宅 浄化槽の規模・算定根拠 4 ＊どれかひとつに○をつける その他 5 実際に使用する人数 現在の汚水処理状況及び 6 工事種別 ＊どれかひとつに○をつける 7 単独処理からの付け替え 補助金額 ＊金額に○をつける 8 くみ取りからの付け替え 補助金額 ＊金額に○をつける 9 人 単独浄化槽 くみ取り その他 人槽 区域 通常（一般） 特定 重点 通常（一般） 特定 重点 通常補助金額 ＊金額に○をつける 全域 10 予定工事期間 ＊浄化槽工事について記入 浄化槽設置の届け 11 ＊どれかひとつに○をつける 12 浄化槽工事 予定工事業者名 合併浄化槽への付け替えのみ行う工事 合併浄化槽への付け替えのみ行う工事 （新築・建替・増築・改築）を伴う設置工事 5人槽 ６～７人槽 8～50人槽 415,000 515,000 615,000 332,000 432,000 532,000 517,000 617,000 717,000 414,000 514,000 614,000 685,000 785,000 885,000 548,000 648,000 748,000 166,000 207,000 274,000 年 月 日 ～ 建築確認申請 浄化槽設置届 名称 ７番へ ８番へ ９番へ 10番へ 10番へ 10番へ 年 月 日 （ 確認済 ・ 申請中 ・ 未申請 ） （ 届出済 ・ 未 届 ） 電話番号 上記補助金額から、この補助金に係る消費税仕入控除税 課税区分 課税事業者 額等を減額したものが補助金額となります。 13 ＊申請者が事業者の場合は どちらかに○をつける 免税事業者 （注） ・申込者氏名欄には、申込者が署名し、または記名押印してください。 ただし､申込者が法人の場合には、記名押印に限ります。 ・この申込書の提出だけでは、補助金の交付は受けられません。別途申請書を提出 してください。 地域総務課・蒲原支所使用欄 申請手続きの説明 受付者名 時刻 レ点 レ点 本人連絡 システム入力 廃棄物対策課使用欄 確認者 確認日時 浄化槽の維持管理について 私がこの度浄化槽を設置するにあたり、浄化槽の維持管理については、下記の事項を確実に実施します。 記 １ 一般財団法人静岡県生活科学検査センターによる法定検査（７条検査及び１１条検査）の実施 ２ 静岡市登録業者による定期的な保守点検の実施 ３ 静岡市許可業者による定期的な清掃の実施 ４ 保守点検、清掃の記録の保存 （氏名） ） （自署又は記名押印） 保守点検とは ・浄化槽法第１０条に定められている浄化槽の維持管理を行うこと。 ・少なくとも４ヶ月に１回以上定期的に実施します。 ・登録業者は、静岡市のホームページで公開しています。 清掃とは ・浄化槽法第１０条に定められている浄化槽の汚泥を引き抜くこと。 ・少なくとも１年に１回以上定期的に実施します。 ・許可業者は、静岡市のホームページで公開しています。 法定検査とは ・浄化槽法第７条及び第１１条に定められている受検することが義務付けられている検査のこと。 ・静岡県内では、一般財団法人静岡県生活科学検査センターのみが検査実施機関となっています。 ７条検査とは ・浄化槽を新たに設置したとき、使用開始後３～５ヶ月の間に実施する水質に関する検査です。 １１条検査とは ・７条検査を実施した後に、年に１回、定期的に実施する水質に関する検査です。 浄化槽設置者講習会について 浄化槽を新たに設置する方または設置した方を対象に、浄化槽設置者講習会を開催しています。浄化槽の使用 上の注意や、上手な使い方をお話ししますので、是非お越しください。別途、開催通知を送付させていただき ます。 既に参加しました( 浄化槽設置者講習会に まだ参加していません 月) どちらかに○を付けてください
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