平成28年度　足立区区政モニター応募用紙平成28年4月1日現在の状況でお書きください。 ※印以外の欄は、必須事項となっていますので必ずお書きください。フリガナ性　別氏名男・女生年月日明治　大正　昭和　平成郵便番号〒　－住　所足立区　年月日歳（マンション・アパート名、部屋番号）日中の連絡先（電話番号）連絡先2(※）区内在住期間ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（※）職　業（あてはまるものに○）これまでに足立区の区政モニターをされたことはありますか。 (どちらかに○) 年　月（１）自営業・家族従業（２）パート・アルバイト（３）常勤（会社員等）（４）主婦（５）学生（６）無職（１）ある　⇒　いつ頃（　年　月から　年　月）（２）ない区政モニターに応募した動機をお書きください。裏面もご記入ください。足立区政で特に関心を持っていることを２つ選び○をつけてください。（１）地域コミュニティ（７）防災対策（２）子育て支援（８）治安対策（３）子どもの学習、教育（９）まちづくり（４）健康づくり（10）環境、緑化（５）交通対策（11）産業振興（６）福祉（12）就労雇用（13）その他（希望されるアンケート回答方法はどちらですか。（どちらかに○））（１）調査票を郵送（２）インターネットで送信記載内容についてお間違いが無いかご確認のうえ、郵送もしくは足立区区政情報課（中央館２階）までご持参ください。なお、選考の結果は、３月末にご応募いただきました方全員に郵送で通知いたします。