第30回五大がんに関する市民公開講座 2015年5月8日肺がんの臨床像と薬物療法新潟市民病院呼吸器内科宮林貴大肺がんの疫学① 2010年に肺がんと診断された患者数 107241人（男性 73727人、女性 33514人）部位別がん罹患数順位（2010年） 1位 2位 3位 4位 5位男性胃肺大腸前立腺肝臓女性乳房大腸胃肺子宮男女計胃大腸肺乳房前立腺肺がんの疫学② 2013年に肺がんで亡くなった患者数 72734人（男性 52054人、女性 20680人）部位別がん死亡数順位（2013年） 1位 2位 3位 4位 5位男性肺胃大腸肝臓膵臓女性大腸肺胃膵臓乳房男女計肺胃大腸膵臓肝臓肺がんの疫学③ がん死亡率の年次推移肺がん肺がん 1993年に男性は胃がんを抜いて肺がんが死亡率第１位 1998年には全体で肺がんが死亡率第１位肺がんの疫学④ 肺がんの危険因子（肺がんになりやすい人） 喫煙 年齢 アスベストの曝露 化学物質の曝露 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 肺がんの疫学⑤ 喫煙の影響非喫煙者群のがん罹患リスクを1.0とした場合の過去喫煙者群、現在喫煙者群の相対リスクおよび寄与危険度割合 4.5倍男性肺がん女性肺がん 2.2倍やめた 4.2倍 3.7倍吸うやめた吸う肺がんの予防・禁煙（予防効果が証明されている）・早期発見 →検診（胸部レントゲン、喀痰細胞診）特に40歳以上かつ喫煙者、アスベスト曝露歴のある方は肺がん検診をお勧めします。肺がんの診断① ＜肺の構造とがんの発生部位＞肺の構造右肺気管気管支がんの発生部位左肺肺門部肺野部肺野型縦隔腺がん大細胞がん肺門型扁平上皮がん小細胞がん肺がんの診断② ＜症状＞一般的症状呼吸器症状咳、痰血痰、胸痛息切れ声のかすれその他の症状疲れやすい食欲不振体重減少、発熱顔や首のむくみ転移による症状頭痛、腰痛、肩痛 ※早期がんでは症状が無いことが多い。肺がんの診断③ ＜診断の流れ＞スクリーニング確定診断病期診断胸部レントゲン喀痰細胞診胸部CT 気管支鏡検査経皮針生検外科的肺生検全身CT、MRI 骨シンチ PET-CT 肺がんの診断④ ＜スクリーニング＞画像診断レントゲン喀痰細胞診ＣＴ・臨床症状・検診・他疾患精査中異常陰影？異常陰影がん細胞肺がんの診断⑤ ＜確定診断＞気管支鏡検査経皮針生検擦過細胞診、生検 CTガイド下生検病理検査へ肺がんの診断⑥ ＜肺がんの種類(組織型)＞非小細胞肺がん小細胞肺がん腺がん大細胞がん扁平上皮がん小細胞がん肺野部肺野部肺門部肺門部肺がんの約50～60％肺がんの約5％肺がんの約20～30％肺がんの約10～15％喫煙との関連大喫煙との関連大肺がんの診断⑦ ＜病期（進行度）診断＞ T （原発巣） CT MRI 気管支鏡 N （所属リンパ節） CT PET-CT 気管支鏡縦隔鏡胸腔鏡 M （遠隔転移） CT MRI PET-CT 骨シンチグラフィ原発巣の状態（T）、リンパ節転移の有無（N）、遠隔転移の有無（M）で進行度を判定肺がんの診断⑧ ＜病期＞ -病期分類- -TNM分類原発腫瘍（Ｔ）潜伏癌 TX NO MO O期 Tis NO MO ⅠA期 T1aまたはT1b NO MO ⅠB期 T2a NO MO T1aまたはT1b N1 MO T2a N1 M0 T2b N0 M0 T2b N1 MO T3 NO MO T1aまたはT1b Ｎ2 Ｍ0 所属リンパ節 (N) T2a Ｎ2 Ｍ0 Nx： N0： N1： N2： N3： T2b Ｎ2 Ｍ0 T3 Ｎ2 Ｍ0 T3 N1 MO T4 N0 MO T4 N1 MO Tは関係なし N3 MO T4 N2 MO Tは関係なし Nは関係なし M1aまたはM1b Tx：細胞疹のみ陽性 Tis：上皮内癌（Carcinoma in situ） T1a：腫瘍の最大径（≦2.0ｃｍ） T1b：腫瘍の最大径（2cm＜、 ≦3cm） T2a：腫瘍最大径（3cm＜、 ≦5cm）、気管分岐部より2.0ｃｍ以上離れている、臓側胸膜に浸潤、片肺全野には及ばない無気肺 T2b：腫瘍最大径（5cm＜、 ≦7cm）、気管分岐部より2.0ｃｍ以上離れている、臓側胸膜に浸潤、片肺全野には及ばない無気肺 T3：腫瘍最大径（7cm＜）、胸壁、横隔膜、縦隔胸膜心膜に直接浸潤、気管分岐部より2.0ｃｍ未満一側全肺の無気肺、同一肺葉内転移 T4：縦隔、心臓、大血管、気管、食道、椎体、気管分岐部に浸潤同側他肺葉転移所属リンパ節が判定できない所属リンパ節に転移がない同側気管支周囲、同側肺門リンパ節転移、肺内リンパ節転移同側縦隔、気管分岐部リンパ節転移対側縦隔、対側肺門、同側対側斜角筋前・鎖骨上リンパ節転移 ⅡA期 ⅡB期 ⅢA期遠隔転移 (M) Mx： M0： M1a： M1b：遠隔転移が判定できない遠隔転移がない対側肺転移、悪性胸水、悪性心嚢水他臓器への転移 ⅢB期 Ⅳ期肺がんの治療① 局所療法外科療法（手術）放射線療法全身療法薬物療法細胞障害性抗がん剤分子標的薬剤肺がんの治療② 外科療法肺全摘術肺葉切除縮小手術区域切除リンパ節腫瘍切除された右肺右肺摘除例リンパ節リンパ節腫瘍切除された肺葉右上葉切除例部分切除腫瘍切除された区域右上葉区域切除例リンパ節腫瘍切除された組織右上葉部分切除例肺がんの治療③ 放射線療法胸部放射線療法予防的全脳照射転移巣に対する照射非小細胞肺がん小細胞肺がん小細胞肺がん脳転移骨転移放射線治療装置ガンマナイフ肺がんの治療④ 薬物療法適応と目的・切除可能な肺がん・根治的化学放射線治療が可能な肺がん生存率の向上、治癒切除不能な肺がん延命、生活の質を維持症状の改善種類細胞障害性抗がん剤分子標的薬剤肺がんの治療⑤ 非小細胞がんの治療方針病期手術放射線療法薬物療法 ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB Ⅳ 肺がんの治療⑥ 小細胞がんの治療方針リンパ節転移進展型限局型・原発巣が左右どちらかの肺、縦隔、近いリンパ節に限局・以下のリンパ節に転移同側の肺門リンパ節同側の鎖骨上窩リンパ節縦隔リンパ節放射線療法 + 薬物療法病期がⅠ期の場合は手術＋薬物療法限局型の範囲を超えて進展している症例肝転移薬物療法肺がんに使用する薬剤 1960年代 1990年代 2000年以降細胞障害性抗がん剤白金製剤シスプラチンエトポシド UFT 分子標的薬剤カルボプラチンイリノテカン TS-1 ゲムシタビンアムルビシンビノレルビンペメトレキセドパクリタキセルドセタキセルゲフィチニブエルロチニブアファチニブクリゾチニブアレクチニブベバシツマブ細胞障害性抗がん剤の特徴細胞障害性抗がん剤の副作用種類内容血液毒性貧血，白血球減少，血小板減少消化器毒性悪心・嘔吐，食欲不振，下痢，便秘粘膜毒性口内炎，出血性膀胱炎肺毒性間質性肺炎心毒性心筋障害，不整脈，心不全肝毒性肝機能障害腎毒性腎機能障害神経毒性手足のしびれ，中枢神経障害皮膚毒性にきび，手荒れ, 色素沈着，発疹，爪の変形過敏症呼吸困難，血圧低下，じんま疹その他脱毛, 性機能障害，2次発がん，血管外漏出など血液毒性とは各血球の主な働き主な症状白血球減少 (好中球減少) 生体防御(免疫力) 発熱口内炎感染症赤血球減少全身への酸素運搬貧血だるさめまい血小板減少止血出血傾向鼻出血紫斑好中球は殺菌能を有し生体防御に重要血液毒性対策医療処置白血球減少 → G-CSF製剤注射赤血球減少、血小板減少 → 輸血生活上の注意基本的な対策はうがい、手洗い・口や皮膚、尿路、肛門からの感染が多いので体を清潔に保つ。・外から帰ったとき、食事やトイレ前後に手洗いを。・外出時は人ごみを避け、マスクをつける。・体調の良いときは毎日入浴、シャワー浴で体を清潔に。吐き気、嘔吐、食欲不振対策医療処置抗がん剤点滴前に吐き気止めを使用（予防が重要）生活上の注意・身体を締め付ける服は避ける。・香水のようなにおいの強いものは避ける。・部屋の換気をする。・においの強い食事はさける。・冷たいもの、さっぱりしたものを食べる。その他の副作用対策分子標的薬剤とは① 分子標的薬剤とは② じゅうだん爆撃抗がん剤ピンポイント攻撃分子標的薬分子標的薬・がん細胞をピンポイント攻撃・正常細胞は攻撃しない・抗がん剤のような血液毒性、吐き気はほとんど認めない抗がん剤上皮成長因子受容体(EGFR)チロシンキナーゼ阻害剤 • 経口投与 • 日本で保険適応が通っている薬剤は3剤ゲフィチニブ（商品名：イレッサ）エルロチニブ（商品名：タルセバ）アファニチブ（商品名：ジオトリフ） EGFRチロシンキナーゼ阻害剤の作用機序 EGFRチロシンキナーゼ阻害剤上皮成長因子受容体 (EGFR) チロシンキナーゼを阻害チロシンキナーゼ増殖シグナル伝達を遮断増殖シグナル伝達核がん細胞の増殖を抑制がん細胞増殖がん細胞 EGFRチロシンキナーゼ阻害剤が効きやすい人患者背景・腺がん・非喫煙者・女性・アジア人遺伝子的背景・上皮成長因子受容体(EGFR)遺伝子変異がん化の原因。非小細胞肺がんの30～40%で認められる。手術検体、生検検体、気管支擦過細胞、胸水検体で検査可能。 EGFR遺伝子変異の有無での抗がん剤との治療効果の差イレッサ抗がん剤抗がん剤イレッサ EGFR遺伝子変異のある肺がんでは抗がん剤に比べEGFRチロシンキナーゼ阻害剤が良く効く EGFRチロシンキナーゼ阻害剤の特徴 • EGFR遺伝子変異がある肺がんに対して抜群の治療効果を発揮する。 • 抗がん剤のような吐き気、血液毒性は少ない。 • 副作用として約5％の頻度で間質性肺炎を発症。 • 皮膚障害、下痢の頻度が高い。 ALK(anaplastic lymphoma kinase)阻害剤 • 経口投与 • EML4-ALK融合遺伝子のある肺がんで使用可能 • 日本で保険適応が通っている薬剤は2剤クリゾチニブ（商品名：ザーコリ）アレクチニブ（商品名：アレセンサ） EML4-ALK融合遺伝子・がん化の原因。・非小細胞肺がんの約5%に認められる。・若年、非喫煙者、腺がんで検出されることが多い。・手術検体、生検検体、気管支擦過細胞、胸水検体で検査が可能。 EML4-ALK融合遺伝子のある肺がんでの抗がん剤との治療効果の差ザーコリ抗がん剤 EML4-ALK融合遺伝子のある肺がんでは抗がん剤に比べALK阻害剤が良く効く ALK阻害剤の特徴 • EML4-ALK融合遺伝子のある肺がんに対して極めて良好な治療効果をもたらす。 • 副作用として視覚障害、肝障害、消化器症状、味覚障害などがある。 • 間質性肺炎の発症頻度は2%程度。治療のスケジュール • 細胞障害性抗がん剤（シスプラチンを含む）原則入院治療。計3～4か月程度、入退院を繰り返して治療を行う。 • 細胞障害性抗がん剤（シスプラチンを含まない） 1回目は2週間程度の入院治療が無難。 2回目以降は、通院治療が可能。治療期間は抗がん剤の種類によって様々。 • 分子標的薬剤治療開始1～2週間は入院治療が無難。それ以降は通院治療。まとめ・肺がんは予防が大切。禁煙を心がけましょう！・定期的に検診を受け、早期発見を目指しましょう！・ここ数年で有望な肺がん治療薬がいくつも登場。・副作用対策の薬剤も進歩してきているため、以前と比べかなり楽に抗がん剤治療は受けられます。・副作用が少なく、優れた治療効果をもつ新たな分子標的薬剤の登場に期待！