日消外会誌 2 5 ( 4 ) 1 1 0 0 7 ∼ 1 0 1 1 , 1 9 9 2 年
肝動脈切離を伴 った肝切除術 に対す る a r t t t c i a l a r t e r i o s p o r t a l
shuntの 効果 に関す る実験的研究
千葉大学第 2外 科
中郡 聡 夫
浅野 武 秀
剣
榎本 和 夫
坂本
磯
薫
持
敬
野 可 一
後 藤 岡 J貞
教室で施行 した 4例 の残肝 の肝動脈切離を伴 う肝切除術 の予後 は,肝 不全死 2例 ,入 院死亡 1例 と
不良であった.そ こで残肝肝動脈切離を伴 う肝切除術に対す る artincial arterio‐
P)shunt
portal(A‐
の効果を実験的に検討 した。control群(肝切除 十肝動脈切離)と A・P群 (肝切除 十肝動脈切離 +A―P
shunt)を比較す ると,組 織酸素分圧 は contrOl群(n=4)54.0± 14.2111mHgに対 しA,P群 (n=4)
65.3±14.8mmHgと 有意 に (p<0.006)上 昇 し,門 脈圧 は control群(n=5)12.3± 1.6cmH20に 対
しA‐P群 (n=6)16.2± 2.4cmH20と 軽度上昇 した,control群 (n=7)及 び A‐P群 (n=lo)の 術
後肝機能 は,第 1病 日の GOTが cOntrOl群1,467±687U/L,A‐P群 877±446U/L,第 1病 日,第 3病
日 の hepaplattin testは
cOntrOl群39.9±19.8%,29.0± 4。
3%に 対 しA‐P群 で は55.6±20.1%,
82.0±47.3%と A,P群 の肝障害 は軽度であった。術後生存率 もA‐P群 で改善を認めた,肝 切除術にお
いて肝動脈再建 が不可能な場合,A‐P shuntは試みて よい術式 と考 えられた。
Key words:
artificial arterio-portal shunt, arterialization of the portal vein, dearterialized liver,
ligation of hepatic artery, hepatectomy
は じめ に
近年,肝 癌,胆 道癌 お よび際癌 な どに対す る手術 適
応 は拡大 され,血 管合併切除や肝臓移植 手技 を応 用 し
り 臓
た手術 が 施行 され るに至 って い るll .肝
移植後 の
は
肝動脈血栓症 致死 的 な合 併症 で あ る こ とか らゆ∼め,
後腹膜郭清や肝脱転操 作 な どで肝側 副血行路 が遮 断 さ
れた場 合 には肝動脈 の再建 は不可欠 と考 え られ る。 し
換気条件 は呼吸回数15∼20回/min,room airと した。
なお,術 中補液 は EL‐1号 (森下製薬,糖 濃度 2.5%)を
40m1/kg/hourで 維持 し,輸 血 は行わ なか った。
2)肝 動脈 合併切 除 を伴 った 肝切 除 モ デ ル の 作 成 お
よび A‐P shunt造設法
肝切 除 は肝左葉 (le■latera1 lobeお
よび left cen―
tral lobe)を切除す る40%肝 切 除 モ デ ル とし,同 時 に
か しなが ら肝動脈再建 は,日径 が 小 さい こ と,anOmaly
固有肝動脈 を結繁切離 した。さらに,左 右肝三角間膜,
が多 い こ と,高 齢 の思者 が 多 く動脈硬 化 を伴 うことな
どか ら困難 な こ とも少 な くな い。 そ こで 今回われわれ
鎌 状間膜,冠 状間膜,腹 部横隔膜動脈,小 網,肝 腎間
膜 と肝 動脈 ・門脈 ・総胆管 以外 の肝十 二 指腸靭帯 を切
∼
離 して肝 側 副血 行路 を遮 断 したり 111胆 嚢摘 出術 も追
は,動 脈再建 に代 えて動脈血流 を門脈 内 に合流 させ る
artincial arterio‐
下 A‐P shunt)の 効
portal shunt(以
に
を実験的
し
果
検討 有用 であ ったので報告す る。
対 象 と方法
力日した (Fig。1).
A‐P shuntは 総肝動脈 と胃十 二 指腸 静脈 とを ア ンス
ロン F&Sカ
テ ーテル⑥ (東 レ)1lFrで 接続 して作成
1)対 象
した。術後 の肝機能 と生 存率 を検討す る実 験群 では,
実験 には前 日よ り絶食 と した 体 重 10kg前 後 の雑 種
総肝動脈 と胃十 二 指腸静脈 を カ フ法 で吻合 した (Fig.
1).
成犬 を用 いた,Pentobarbital sOdium 25mg/kg iv投
与 にて全 身麻酔 し,気 管 内挿管 して人工 呼吸 とした。
<1991年 12月10日受理>別 刷請求先 :中 郡 聡 夫
〒280 千 葉市亥鼻 1-8-1 千
葉大学 医学部 第 2
外科
3)実 験群
肝 切 除 十肝 動 脈 切 離 の み の 群 を c o n t r o l 群
,肝 切
除 十肝動脈切離 に加 えて A ‐P s h u n t を 施 行 した群 を
A ‐P 群 として 2 群 につ き検討 した。 また単開腹 の測定
肝動脈切離を伴 った肝切除術 に対す る A,P shuntの 効果
42(1008)
Fig. 1 Schema of this experiment. A-P shunt was
made between the common hepatic artery and
the gastroduodenalvein. (shunt : anthron @F & S
catheter or anastomosis)
消外会誌 25巻
4号
Table 1 Hepatic arterial flow (HAF). portal
venous flow (PVF) A-P shunt flow (A-P shunt F)
and portal venous pressure (PVP).
HAF
(前
ん品)
PVF
A・
P shunt,
PvP
市n) (mm2o)
(m7市 ぃ
) (村 ′
4 0 0 1±5 8
livq
9
Cstrol
Eo|'
5
-
2 7 01と1 7
6
-
3 5 51±3 0
139155
,19±22
︱︱
l{mal
﹁
□
ヽ
ヽ、 ヽ
日
A-P shuntgroup
'
、 __,″
ネP < 0 0 5
5 ) 統 計的検 討
統 計的 検 討 に は S t u d e n t t _ t e s t を
用 い, 測 定 値 は
M e a n t t S D で 表 記 した。生 存 率 の 検 定 に は g e n e r a l ,
ized Wilcoxon検
定 を用 いた。
値 を正常肝群 とした。
実験結果
急性期 の循環動態 と組織酸素分圧 を測定 した群 の他
に,control群 7例 ,A‐P群 10例につ き術後経過 を観察
し肝機能検査 の推移 お よび生 存率 を比較 した。
P shunt F(m1/min)
の HAF,PVF,A‐ P shunt
正常肝, A , P 群 , c o n t r o l 群
Fお よ び PVPの
4)測 定項 目
測 定 結 果 を 示 す (Table l).A‐ P
流量 は99± 48m1/minで ,正 常肝 (n=
9)の HAF 139± 55m1/minに 比 べ てわ ず か に少 な い
shunt(n=6)の
a)肝 動脈 血 流量 (hepadc arterial aow:HAF,m1/
min), P日 脈 血 流量 (portal venous aow i PvF, m1/
m i n ) および A ‐
P
1)HAF, PVF,A・
s h u n流量
t 血 ( A P‐ s h u n t
流量 で あ った。
a Po w : A ‐2)PVP(cmH20)
shunt F, In1/Hlin)
正常肝 の PVP ll.9± 2.2cmH20に
血 流量 の測定 は,開 腹下 に超音波 トランジ ッ トタイ
ム血 流計 (Transonic T201,ユ ニ ー ク メデ ィカル社)
対 し,A― P群 では PVPが
を用 いて行 った.
(p<0.05)上
b)F目 脈 圧 (portal venous pressure:PVP, cmH2
0)
(n=5)の
PVPは
12.3± 1.6cmH20と
対 し,control群
変化 が ないのに
16.2± 2.4cmH20と
有意 に
昇 した (Table l).
3)PT02(mmHg)
同 1例 で A‐P shunt造 設前後 に PT02の 変化 を測定
上腸間膜 静脈 の枝 よ り門脈 本幹 まで カテ ーテルを挿
入 して 門脈圧 を測定 した。
した 4例 で は,A‐P shunt前 54.0± 14.2mmHgか
A‐P shunt後 65.3±14.8mmHgと
c)肝 組織酸素 分圧 (partial pressure of tissue 02:
PT02, mmHg)
ら,
全 例 で PT02の 有
意 な (p<0.006)上 昇 を認めた,A‐ P shunt前 の PT02
を100%と して換算す る と,A‐ P shunt後 は123±10%
肝組織酸素分圧 (PT02)は ,肝 組織 内 へ 直接 Tissue
P02 SenSOr(Kontron Ltd)を
刺 入 して Intravascular
に増加 した (Fig.2).
正常肝 (n=19)の PT02は 50.0±16.9mmHg,con‐
P02 MOnitor(Kontron Ltd)に
て測定 した。
d)血 液生化学校査 ・ヘパ プ ラスチ ンテス ト
trol群(n=5)49.0± 14.2mmHg,A‐ P群 (n=9)53.4士
術後第 1病 日,第 3病 日,第 7病 日,第 14病 日,第
28病 日に採血 を して,GOT,GPT,LDH,ALPな
ど
の血 液生化学検査 とヘパ プラスチ ンテ ス ト(hepaplas‐
織 PT02が 動脈 血 流 の有無 に加 え,換 気条 件 の影響 を
tin testi HPT)を
測定 し肝機能 の推移 を検討 した 。
20.4と 3群 間 には有意差 を認め なか った 。 これ は肝組
受 けた ため と思われ る。
4)血 液生化学,HPT
術 後 の 血 液 生 化 学 検 査 の 結 果 で は,第 1病 日の
contr01群1,467±687U/Lに 比 べ て,A‐ P群
e)生 存 率
GOTが
Kaplan‐Meier法 に よ り,術 後 28日 につ き累積 生存
では877±446U/Lと 有意 に (p<005)低 値 で,同 日の
LDHも control群605±320U/Lに 比 べ て,A,P群 で
率 を求めた。
1992年4月
43(1009)
ng. 2 0xygen partial pressure in liver tissue
(PT02)befOre and after making A‐
Fig,4 Culndative survival rate according to
P shunt.
Kaplan‐Meier method.
Surwval rate
PT02
(mmHo)
(%)
1
多
／
一
６
０
０・
０
く
Ｐ
1
( + : P < 0 . 0 5 ,* * : P < 0 . 0 t , * * i : p < 0 . 0 0 1 )
b e l o r'e命mAl・ m e r PA S・肺
脚∽附
Table 2 Clinical profile of 4 patients who underwent major hepatic resectionswith dissectionsof
the hepatic artery. Among 4 patients. two died of
hepatic failure. one patients suffered intrahepatic
abscessdue to the dearterialezation and died 4
months later.
酎七,3 Changes in hepaplastin test(HPT)
Case H。斡 1苺舟
308±116U/Lと 低 い傾 向を示 した。他 の血 液生化学検
査 には両群 間 に有意差 を認 めなか った,
HPTの
測定結 果 で は,control群 の HPTが
第 1病
日39。
9±19.8%,第 3病 日29.0±4.3%と 早期 に悪化 し
po3topcrativocoure
opcrativaFocodura
Dsease
I (6tI)
chola|Eic€lhlar cdcima
.It
left bbectom,
dlad : l to
2 16ll$
Hihr cholandcacima
st
left lobcctomy
dasd (hp.tic t rtc)
3 (50/F)
Hilil chobndmrciMa
ert btl lobectomt
4 (52/F)
Gall.bladds €rcff
sxt. dght loboctmt
doad (lrFtic hikr!)
am
p€u8sticoduodonoctony
dw
考 察
・
日
今 ,肝 癌 胆道癌 。膵癌 な どの手術 においては,
血 管外科手技 や移植外科手技 を応用 して積極 的 に拡大
切除 が試 み られ,切 除率 の 向上 が得 られて い るD-0.肝
第 3病 日82.0±47.3%,第 7病 日106.1±46.0%,第 14
切 除術 において も血管合併切除再建症例 が増 えて い る
が,肝 切除術時 の肝動脈 の再建 は, 口径 が小 さい こと
病 日132.5±40.4%,第 28病 日180±16.3%と 経時的 に
や肝動脈 の分岐形態 に anomalyが 多 い こ と,さ らには
改 善 した 。第 3病 日に お い て両 群 間 に 有 意 差 (p<
息者 の多 くが高齢者 で動脈硬化 を伴 うこ とな どか ら困
難 な ことも少 な くな い。
て い るのに対 し,A‐ P群 では第 1病 日55.6±20.1%,
0,01)を 認 めた (Fig,3).
Table 2に 千葉大学第 2外 科 で経験 した。残肝 へ の
5)生 存率
control群 (n=7)お よび A‐P群 (n=10)の 術後 の
肝動脈 を合併切除 した (非再建)肝 切除症例 を示 した。
生存 率 を検討 す る と,contrOl群 の多 くが術 後 早 期 に
4 frlの
疾 患 内訳 は肝 門部胆管癌 2例 ,担 管細胞癌 1例
肝不全 で死亡 してい るのに対 し,A‐ P群 において術後
の生 存率 が 改善 した。両群 の生存 率 には術後 18日 まで
お よび胆 嚢癌 1例 で,手 術術式 は尾状葉切除を伴 う拡
大肝左突切除術 3例 お よび拡 大肝右葉切除 十膵頭十 二
に有意差 (0∼4 day:p<0.01,6∼
指腸切 除 1例 で あ る。術後経過 は 2例 が肝不全 で死亡
10 day:p<0.001,
12 day:p<0.01,14∼ 18 day:p<0.05)を 認 めた (Fig.
4).
し, 1例 は術後 4か 月 日に栄養障害 で入院死 亡 した 。
同症例 では術 後早期 に肝動脈 血 流 の低下 に起 因す る と
44(1010)
肝動脈切離 を伴 った肝切除術 に対す る A、P shuntの 効果
思われ る肝膿場 の発症 を認めた。 1例 のみ術後経過順
HPTは
日
消外会誌 25巻
4号
control群で第 1病 日39.9±198%,第
3病
調 で退院 し現在生存 中 で あ る。4 frllの
予後 か らは,肝
日290± 4.3%と 低 値 で あ った の に対 し,A‐ P群 で は
動脈合併切除 を伴 う肝切除術 は きわ めて危険 な手術 と
第 1病 日55,6±20.1%,第
3病 日82.0±47.3%と 改善
いわ ざるを えな い。肝切 除症例 ではないが,Monafoら
を認 めた 。 HPTの
は偶発的肝動脈切離 11例中 7例 が死亡 した とし,肝 動
脈 血 流 の重要性 を報告 してい る121.肝側 副血 行路 の 全
で あ った。最後 に術後 の生 存率 で あ るが,control群で
くな い肝移植術 において も,肝 動脈 血 栓症 が致死的 な
わず か 1例 で
群 では 1週 間以内 に死亡 したのは10711中
合併症 とな る こ とが報告 されてい る"∼ゆ.
本研究 では,残 肝 へ の肝動脈 を合併切 除 した肝切 除
あ り, さ らに 4421は28日間生存 した 。A・P群 の 良好 な
P shuntの 効果 を急性期 お よ
術 に際 す る artincial AⅢ
推移 か らも A、P群 の肝機能 が 良好
は 7例 中 6例 が 1週 間以内 に死亡 した のに対 し,A・ P
生存率 か らもその有効性が示唆 された。
Artincial A,P shuntの
効果 の 中心的機序 は,動 脈 血
び術 後 の肝機能 と生存 率 よ り実 験的 に検討 した 。
を門脈 内に流入 させ て,肝 臓 へ十 分 に酸素 を供給す る
動脈 血 を門脈 内 へ 流 す A,P shuntの 効果 に つ い て
1り
は,Shillingら
が,肝 動脈 を結 紫 した10頭の イ ヌの う
ことと思われ る。われわれの実験結果 で も ng.2で
ち 8頭 が liver necrosisで
死亡 した の に対 し,切 離 肝
て い る。
動脈端 を門脈 内 に植 え込 んだ10頭中 4例 が生 存 した と
報告 してい る.前 日1りもパ イパ ス量 100m1/minの 部 分
的問脈動脈 化法 が肝動脈 お よび肝側 副血 行路遮 断時 に
有 効 で あ った と報 告 してい る。臨床的 には,門 脈圧元
示
した よ うに A,P shunt造設後 で PT02が 有意 に上 昇 し
肝動脈 血 流遮 断 に よる酸素供給 の急激 な低下 は, ミ
トコン ドリアに よ る ATP産 生 低 下 を 来 し,肝 組 織
ベル の低下す なわ ち enertt crisisを
じゃっ起
す る と考 え られ る161そ の後 は一 般的虚血 障害 と同様
の機序 に よ り肝細胞壊死 へ 至 る と思われ る1い1り
.肝 動
ATPレ
進症 の治療法 として 門脈 内に動脈 血 を流入 させ る門脈
動脈化手術 が施 行 された ISとし か しなが ら肝切 除術 に
脈 合併切除 を伴 う肝切除後 に肝不全 で手術死 亡 した 2
対 す る A‐P shuntの 効果 につ き急 性期 お よび術 後 経
よび本実験 の control
症例 (Table 2:case 2,case 4)お
過 よ り詳細 に検討 した報告 はない。
群 で術 後早期 に hepatic necrosisで
死亡 した 6例 は,
きわめて急性 の経過 で 肝不全死 した こ とよ り, こ うし
まず 急性期 にお け る肝循環動態 お よび肝組織酸素分
圧 の測 定結果 か ら,肝 切除時 におけ る肝動脈切離 お よ
た機序 に よる死亡 で あ る こ とが示唆 され る。
び A‐P shuntの効果 を検討 した 。肝切 除術 に際 し肝側
副 血 行 路 を遮 断 した上 で 残肝 へ の 肝 動脈 を切 離 した
また上 述 した急激 な肝細胞 障害 のほかに,肝 動脈 血
流 の低下 は胆道系 の合併症 を引 き起 こす ことが知 られ
てい る。Tzakisら ゆは肝移植後 の肝動脈 血 栓症 の特徴
control群で は,肝 へ の 流 入血 流量 は減 少 した が 急 性
期 においては PT02の 低下 は認 め なか った。し か し 4
頭 につ き40%肝 切 除 お よび肝動脈 切離 後 PT02を 測 定
し,続 いて A―P shunt施行前後 に PT02を 測定 した と
ころ全例 で A―P shunttt PT02の上 昇 を認めた (Fig.
的臨床経過 として,fulminant hepatic necrosis,relap‐
sing bacteremiaと ともに delayed biliary leakを 挙
げて い る。今回 の実験 で は c o n t r o l 群に こ うした所 見
は確認 で きなか った。
本論文 の要 旨は第3 0 回日本消化器外科学会総会 ( 1 9 8 7 年
)
1),さ らに A‐P群 では shunt Fが99±48m1/minあ っ
たため肝 へ の流 入血流量 が維 持 され る とともに門脈圧
および第3 1 回日本消化器外科学会総会 ( 1 9 8 8 年
) において発
は12.3±1.6cmH20か
表 した。
ら16.2±2.4cmH20へ
と軽 度
の上 昇 を認めた。
次 いで 術 後 の 肝 機 能 検 査 と生 存 率 か ら A‐P shunt
の効果 を検討 した。 血 液生化学検査 では,術 後第 1病
日の GOTが con廿ol群 1,467±687U/Lに 比 べ て A‐P
群 で877±446U/Lと 有意 に低値 で あ った (p<0,05).
320U/Lに
P
同 日 の L D H は c o n t r o 6l 0群5 ±
対 しA ‐
群 で3 0 8 ±1 1 6 U / L と 低 い傾 向を認 めた。A ‐P 群 の肝細
胞障害 は c o n t r 0 1 群に比 べ て軽 度 と考 え られた。 そ の
他 の血 液生化学校査 で は両群間 に有意差 を認 め なか っ
た。
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Experimental Study on the Effect of an Artificial Arterio-portal Shunt for the
Dearterialized Liver after a Major Hepatic Resection
ToshioNakagohri,TakehideAsano,TakashiKenmochi,TakesadaGoto,KazuoEnomoto,
Kaoru Sakamotoand Kaichi Isono
SecondDepartmentof Surgery,ChibaUniversity Schoolof Medicine
The effect of an artificial arterio-portal shunt (A-P shunt) for the dearterializedliver after a major hepatic
resectionwasstudied.Mongreldogsweredividedinto 2 groups.The hepaticarteryandcollateralsto the liver were
dissectedafter 40%hepatectomy
in the controlgroup.In the A-Pshunt groupthe hepaticartery andcollateralsto
vein
the liver weredissected
andA-Pshunt wasmadebetweenthe commonhepaticartery andthegastroduodenal
after 40%hepatectomy.
Bloodflow to the liver, pressureof the portal vein,02 partial pressureof liver tissueand
hepaticenzymesweremeasured,
The
anda hepaplastintest wascarriedout. Survivalrateswerealsodetermined.
02 partial pressureof liver tissueandpressureof the portal vein weresignificantly elevatedin A-Pshunt group,and
the group had better liver function and a better suvival rate. A-P shunt is a possibleprocedurefor dearterialized
liver after majorhepaticresections.
Reprint requests: ToshioNakagohri SecondDepartmentof Surgery,ChibaUniversitySchoolof Medicine
1-8-1Inohana-cho,
ChibaCity, 280JAPAN
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