農業委員応募用紙（様式第2号）.

様式第 2 号
玉野市農業委員会委員
ふりがな
応募用紙
性別
氏名
生年月日（年齢）
大正
昭和
平成
男・女
年
月
日（
歳）
〒
住所
電話番号
（
）
－
期
職業
間
内
容
経歴
該当するものに○をしてください。（複数選択可）
水稲以外のものについて、
（）内に具体的な作目を記入してください。
水稲・野菜・果樹・花き・その他
営農類型
農業経営の
状況又は農
業との関連耕作面積
主な作目（
）
アール
農業に従事していない方は、現在従事する事業等、農業との関連を記入してください。
その他
いずれかに○をしてください。
認定農業者であるか否かの別
認定を受けている
・認定を受けていない
認定申請中（農業経営改善計画認定申請書提出済）
玉野市農地利用最適化推進委
員に応募しているか否かの別
どちらかに○をしてください。
応募している・
応募していない
応募の理由
私は、上記のとおり玉野市農業委員会委員に応募します。
また、応募資格の審査及び応募用紙に記載した個人情報確認のため、玉野市が登記所又
は市町村の事務所に対し、戸籍情報、住民記録及び登記事項を照会することに同意します。
平成
年
月
日
氏名
印

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