第３号様式 農業委員応募申込書 ふりがな 氏名 性別 男 ・ 女 年齢 歳 職業 〒 住所 電話番号 経歴 自宅（ ） － 携帯電話（ ） 年 月 日 勤務経歴（勤務先、職名、役職名） 年 月 日 団体等における経歴（団体名、役職名） 営農類型 農業経営の 状況 該当するものに○をし，()内に具体 的な作目を記入してください。 (複数選択可) 耕作面積（１アールは100㎡です） 水稲 露地野菜 施設野菜 果樹 花き その他 主要な作目（ ） アール 認定農業者の認定を受けているか否かの別 （どちらかに○をしてください） 認定を受けている ・ 認定申請中※ ・ 認定を受けていない 農地利用最適化推進委員の募集に応募しているか 否かの別（どちらかに○をしてください） 応募している ・ 応募していない 応募理由 （500字程度） 四日市市長 様 （１）私は，農地法（昭和27年法律第229号）その他農業に関する法令に違反していないことを、市長が本人又は関係者に確認す ることについて同意します。 （２）私は、農業経営の状況について、市長が本人又は関係者に確認することについて同意します。 （３）私は、農業委員会等の法律第8条第4項各号に該当しないことを、市長が官公署に紹介することについて同意します。 （４）私は、住所及び電話番号を除き公表されること並びに四日市市農業委員会委員の推薦を受けることに同意します。 平成 年 月 日 氏名 印 添付書類：①応募者が市外在住の場合は住民票（発行後３箇月以内のもの） ②被推薦者が認定農業者等（認定申請中の者を含む）である場合は，認定農業者証等の認定農業者であることを証明す る書類の写し（認定申請中の者については，四日市市農業委員会委員候補者選考委員会の開催日前日までに提出してく ださい。）
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