給与支払報告 特 別 徴 収 御 注 意 4 一 月 一 日 か ら 四 月 三 十 日 ま で の 間 に 退 職 し た 者 に 未 徴 収 税 額 が あ る 場 合 は 、 一 括 徴 収 す る こ と が 義 務 付 け ら れ て い ま す 。 3 し 載供送転 てせを 付勤 く ず受願 ・ だ。けい再 さ 新記ま 就 い勤載す職 。務 し 。等 先てたに へ く だよ 送だ し り 付 さ 、異 願い「動 い。給後 ま ま 与の すた所転 。、得勤 新前者先 勤勤」 で 務務の引 先先欄 き でがの続 は個マ き 最人 イ 特 下事ナ別 段業 ン 徴 〔主バ収 3 のー を 〕場（行 の合個 う 事、人場 項「番合 を 給号に 記与）は 載支は、 し 払、前 、者前勤 1 」勤務 月の務先 1 欄先で 日ので最 現「は上 在法記段 の人載〔 住（せ 1 所個ず〕 地人、の （）新事 課番勤項 税号務 を 地」先記 ）はで載 の、本 し 市前人 区勤か、 町務 ら 新 村先番勤 へで号務 送はの先 付記提に 、 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 に 記 載 さ れ た 個 人 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。 処理事項 法人（個人） 番号 ［１］異動があった場合は、すみやかに提出してください。 ﹁ 黒 ︵ 〒 個 の 特 所在地 ボ 人 給 平成 年 月 日 別 番 ー 与 徴 号 ル ﹂ ペ 支 収 名 称 の ン 欄 又 払 義 （あて先） 務 に は 者 者 代表者の は ペ 市原 市区町村長 ン 2 ※コピーしてお使いください。 １．現年度 ２．新年度 にかかる給与所得者異動届出書 1 で 記 載 し て く だ さ い 。 特別徴収義務者 指 定 番 号 個人番号 ㊞ ︶ 職氏名印 給 与 所 得 者 （ア） フリガナ 特別徴収税額 （年税額） 氏 名 円 （旧姓 ） 生年月日 年 月 （イ） （ウ） 徴収済額 未徴収税額 月分から 月分から 月分まで 月分まで 日 円 (ｱ)-(ｲ) １月１日現在の住所 円 異 動 年月日 . . . マイナンバー（個人番号）12桁 異動の 事 由 1. 退 職(普・障) 2. 転 勤 3. 休 職 4. 長 欠 5. 死 亡 6. 会社解散 7.普通徴収希望 8. 係 連絡者の係 及び氏名 氏名 並びにその 電 話 番 号 電話 異動後の未徴収 税額の徴収 1. 特別徴収継続 （引き続き新勤務先で徴収） 2. 一 括 徴 収 残税額を本人から全額 徴収してまとめて納入 １月以降は必須 3. 普 通 徴 収 （本人が納付書で納付） 下段届出書[3]は 新勤務先で記載 一括徴収の理由 異動者印 給与又は退職手当等の 支払予定月日 ・ 後日、住所地の市役 所から本人宛に納付 書を送付します。 中段[2]の一括徴収 できない理由欄に ○を付してください ・ 一括徴収した税額は、 月分（ ︶ 職氏名印 払込を希望する金融 機関の所在地及び名称 円 退職手当等の支払額 （支払予定額） 月 円 合計（上記(ｳ)と同額） 円 円 ［３］転勤等による特別徴収届出書（左欄外の注意書きを参照してください。） 〒 ︵ 所在地 特 月割額 円 給 別 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 与 徴 収 月分から徴収し 支 義 名 称 払 務 者 者 代表者の 納入する 給与支払方法 及びその期日 控除社会保険料 一括徴収予定額 支払予定日ごとの徴収予定額 円 一括徴収できない理由 （○を付してください） １．5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等がないため 又は未徴収税額より少ないため ２．その他（ ） 円 中段[2]に記載 一括徴収した税額 の納入月を必ず 記載してください ［２］給与支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。 １．異動が平成 年12月31日までで、 申出があったため（ 月 日申出） ２．異動が平成 年１月１日以降で、 特別徴収の継続の希望がないため 1月1日以降退職時 までの給与支払額 退職者の未徴収 税額については 一括徴収の方法 にご協力下さい。 勤続年数 年 日納期限）で納入します。 当市での特別徴収につい て、○で囲んでください。 特別徴収義務者 指 定 番 号 ㊞ 係 連絡者の係 及び氏名 氏名 並びにその 電 話 番 号 電話 経理責任者氏名 既存・新規 ＜新規の場合＞ 納付書 : 必要・不要
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