ご注意 給与支払報告 にかかる給与所得者異動届出書 特 別 徴 収 処 理 （特別徴収義務者） 給 与 支 払 者 平成 年 月 日 市町村長殿 特別徴収義務者 指 定 番 号 郵 便 番 号 ― 整 理 番 号 名 称 連絡者の係 係 印 及び氏名並 氏名 びにその 電 話 番 号 電話 （ ） ― 番 代表者の 職氏名印 個人番号 又は法人番号 給 与 所 得 者 （ア） 特別徴収税額 （旧姓 ） （年税額） フリガナ 氏 名 （イ） 徴 収 済 税 額 （生年月日 ） 旧住所 （ウ） 未 徴 収 税 額 （ア）－（イ） 月から 個人番号 月まで （１月１日現在の住所…必ず記入願います。） 異 動 異 動 の 異動後の未徴収 一括徴収した 年 月 日 事 由 税 額 の 徴 収 税額は 1 . 退職（普・障）1 . 特別徴収継続 2 . 転 勤 2 . 一 括 徴 収 3 . 休 職 3 . 普 通 徴 収 4 . 長 欠 ３を○で囲んだ 5 . 死 亡 場合は、一括徴 収できない理由 6 . 会社解散 欄に○を付して 7 . 住所誤報 ください。 8. 月以降 円 円 （給与の支払を受けなくなった後の住所） 現住所 ◎退職等による残税額の「一括徴収」について次の欄に記入してください。 １月１日以降 一括徴収する場合 給与所得者印 収しな い場合 理 由 一括徴 １. 異動の日が６月１日から12月31 １. 日までの間で、本人から申出が １. ないため。 ２. 異動の日が１月１日から４月30 １. 日までの間で、残税額（上記（ウ） １. の額）を超える給与、又は退職 １. 手当の支払がないため。 ３. その他、理由（ ） 給与又は退職 一括徴収予定額 手当等の支払 支払予定日ごと 合 計 予 定 月 日 の 徴 収 予 定 額（上記（ウ）と同額） 円 保険料額 円 月分で 納入します。 月 日 （ ） 納入 退職手当等の 支 払 額 （支払予定額） 控除社会 退職時までの 給料支払額 （１月１日～４月30日までの退職は一括徴収が義務づけられています。） 一 括 徴 収 円 円 勤 続 年 数 年 円 ◎就職・転勤等により新しい勤務先において特別徴収を希望される場合は、次の欄に記載してください。 月割額 円 普通徴収の 期から 4期までを 月分から 特別徴収し納入する。 給与支払方法 及びその期日 （特別徴収義務者） 給 与 支 払 者 １ 黒のボールペン又はペンで記載してください。 ２ 転勤、再就職等により異動後の勤務先で引続き特別徴収を行う場合には、前勤務先で上段の事項を記入し、新勤務先に回付 願います。新勤務先では、下段（転勤等による特別徴収届出書）の事柄を記入し、また、徴収台帳への記入等必要の手続を済 ませたうえで、一月一日現在の住所地（課税地）の市区町村長に送付してください。その際、個人番号の取扱いには十分ご注意 ください。 3一月一日から四月三十日までの間に退職した者に未徴収税額がある場合は、一括徴収することが義務づけられています。 4 ※印の欄は、届出者において記入する必要がありません。 事 項 ◎異動があった場合は、非課税の方も含めてすみやかに提出してください 所 在 地 １．現年度 ２．新年度 ３．両年度 ※ 所 在 地 郵 便 番 号 ― 特別徴収義務者 指 定 番 号 フリガナ 係 連絡者の係 及び氏名並 氏名 印 びにその 電 話 番 号 電話 （ ） ― 番 名 称 代表者の 職氏名印 個人番号 又は法人番号 払込を希望する 金融機関の所在 地 及 び 名 称 特徴納入書 の 送 付 必要 ・ 不要 経 理 責 任 者 氏 名
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