給与支払報告 特 別 徴 収 御 注 意 ※コピーしてお使いください。 １．現年度 ２．新年度 にかかる給与所得者異動届出書 処理事項 法人（個人） ［１］異動があった場合は、すみやかに提出してください。 記載例 1.転 勤 特別徴収義務者 ︵ 〒 290-0015 指 定 番 号 所在地 給 特 市原市市原１番地 平成２９年 ７月３１日 別 個人番号 与 徴 支 収 名 称 連絡者の係 係 （あて先） 払 義 及び氏名 氏名 務 並びにその 代表者の 者 市原 市区町村長 者 ㊞ 電 話 番 号 電話 代表取締役 市原 一郎 番号 4 一 月 一 日 か ら 四 月 三 十 日 ま で の 間 に 退 職 し た 者 に 未 徴 収 税 額 が あ る 場 合 は 、 一 括 徴 収 す る こ と が 義 務 付 け ら れ て い ま す 。 3 村でのに転 へは提送勤 送記供付 ・ 付載 を 願再 し せ受い就 てずけま職 く 。記す等 だ 新載。 に さ勤したよ い務て だ り 。先 く し 異 へだ、動 送 さ 「後 付い給の 願。与転 い ま所勤 ま た得先 す、者 で 。前」引 新勤の き 勤務欄続 務先の き 先が マ特 で個イ別 は人ナ徴 最事 ン 収 下業バ を 段主ー行 〔の（ う 3 場個場 〕合人合 の、番 に 事「号は 項給）、 を 与は前 記支、勤 載払前務 し 者勤先 、」務 で 1 の先最 月欄 で上 1 のは段 日「記〔 現法載 1 在人せ〕 の（ ずの 住個、事 所人新項 地）勤 を （番務記 課号先載 税」 で し 地は本 ）、人、 の前か新 市勤 ら 勤 区務番務 町先号先 2 1 ﹁ 個 人 番 号 ﹂ の 欄 に は 、 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 に 記 載 さ れ た 個 人 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。 黒 の ボ ー ル ペ ン 又 は ペ ン で 記 載 し て く だ さ い 。 株式会社 市原○○ ︶ 職氏名印 給 与 所 得 者 フリガナ チ バ タ ロ ウ 氏 名 千葉 太郎 （ア） 特別徴収税額 （年税額） 円 （旧姓 ） 生年月日 昭和50 年 5月 5日 １月１日現在の住所 市原市国分寺台中央１丁目１番地1 （イ） （ウ） 徴収済額 未徴収税額 6 月分から 8 月分から 7 月分まで 5 月分まで 円 (ｱ)-(ｲ) 12,000 2,000 マイナンバー（個人番号）12桁 円 異 動 年月日 29. 7 .31 10,000 123456789012 異動の 事 由 1. 退 職(普・障) 2. 転 勤 3. 休 職 4. 長 欠 5. 死 亡 6. 会社解散 7.普通徴収希望 8. 異動後の未徴収 税額の徴収 1. 特別徴収継続 （引き続き新勤務先で徴収） 2. 一 括 徴 収 残税額を本人から全額 徴収してまとめて納入 １月以降は必須 3. 普 通 徴 収 （本人が納付書で納付） 1234567890123 1000123456 2 人 事 給 与 市 原 花 子 0436-01-1111 下段届出書[3]は 新勤務先で記載 一括徴収の理由 異動者印 給与又は退職手当等の 支払予定月日 後日、住所地の市役 所から本人宛に納付 書を送付します。 中段[2]の一括徴収 できない理由欄に ○を付してください 一括徴収できない理由 円 代表取締役 市原次郎 市原市市原３番地 退職者の未徴収 税額については 一括徴収の方法 にご協力下さい。 当市での特別徴収につい て、○で囲んでください。 特別徴収義務者 指 定 番 号 市原××有限会社 ︶ 職氏名印 退職手当等の支払額 （支払予定額） 円 ・ 一括徴収した税額は、 月分（ 月 日納期限）で納入します。 払込を希望する金融 機関の所在地及び名称 円 合計（上記(ｳ)と同額） 円 ［３］転勤等による特別徴収届出書（左欄外の注意書きを参照してください。） 〒 290-0015 ︵ 所在地 特 市原市市原２番地 月割額 別 1,000 円 給 与 徴 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 収 8 月分から徴収し 支 義 名 称 払 務 者 者 代表者の 納入する 給与支払方法 及びその期日 控除社会保険料 一括徴収予定額 支払予定日ごとの徴収予定額 円 ・ （○を付してください） １．5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等がないため 又は未徴収税額より少ないため ２．その他（ ） 円 中段[2]に記載 一括徴収した税額 の納入月を必ず 記載してください ［２］給与支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。 １．異動が平成 年12月31日までで、 申出があったため（ 月 日申出） ２．異動が平成 年１月１日以降で、 特別徴収の継続の希望がないため 1月1日以降退職時 までの給与支払額 ㊞ 連絡者の係 係 及び氏名 氏名 並びにその 電 話 番 号 電話 経理責任者氏名 既存・新規 勤続年数 年 ＜新規の場合＞ 納付書 : 必要・不要 1000121234 人 事 市 原 良 子 0436-02-2222 市 原 一 夫 給与支払報告 特 別 徴 収 御 注 意 ※コピーしてお使いください。 １．現年度 ２．新年度 にかかる給与所得者異動届出書 処理事項 法人（個人） 記載例 2.一括徴収 特別徴収義務者 ［１］異動があった場合は、すみやかに提出してください。 ︵ 〒 290-0015 指 定 番 号 所在地 給 特 市原市市原１番地 平成２９年 ７月３１日 別 個人番号 与 徴 支 収 名 称 連絡者の係 係 （あて先） 払 義 及び氏名 氏名 務 並びにその 代表者の 者 市原 市区町村長 者 ㊞ 電 話 番 号 電話 代表取締役 市原 一郎 番号 4 一 月 一 日 か ら 四 月 三 十 日 ま で の 間 に 退 職 し た 者 に 未 徴 収 税 額 が あ る 場 合 は 、 一 括 徴 収 す る こ と が 義 務 付 け ら れ て い ま す 。 3 村でのに転 へは提送勤 送記供付 ・ 付載 を 願再 し せ受い就 てずけま職 く 。記す等 だ 新載。 に さ勤したよ い務て だ り 。先 く し 異 へだ、動 送 さ 「後 付い給の 願。与転 い ま所勤 ま た得先 す、者 で 。前」引 新勤の き 勤務欄続 務先の き 先が マ特 で個イ別 は人ナ徴 最事 ン 収 下業バ を 段主ー行 〔の（ う 3 場個場 〕合人合 の、番 に 事「号は 項給）、 を 与は前 記支、勤 載払前務 し 者勤先 、」務 で 1 の先最 月欄 で上 1 のは段 日「記〔 現法載 1 在人せ〕 の（ ずの 住個、事 所人新項 地）勤 を （番務記 課号先載 税」 で し 地は本 ）、人、 の前か新 市勤 ら 勤 区務番務 町先号先 2 1 ﹁ 個 人 番 号 ﹂ の 欄 に は 、 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 に 記 載 さ れ た 個 人 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。 黒 の ボ ー ル ペ ン 又 は ペ ン で 記 載 し て く だ さ い 。 株式会社 市原○○ ︶ 職氏名印 給 与 所 得 者 フリガナ チ バ タ ロ ウ 氏 名 千葉 太郎 （ア） 特別徴収税額 （年税額） 円 （旧姓 ） 生年月日 昭和50 年 5月 5日 （イ） （ウ） 徴収済額 未徴収税額 6 月分から 8 月分から 7 月分まで 5 月分まで 円 (ｱ)-(ｲ) １月１日現在の住所 市原市国分寺台中央１丁目１番地1 12,000 マイナンバー（個人番号）12桁 2,000 円 異 動 年月日 29. 7 .31 10,000 123456789012 異動の 事 由 1. 退 職(普・障) 2. 転 勤 3. 休 職 4. 長 欠 5. 死 亡 6. 会社解散 7.普通徴収希望 8. 異動後の未徴収 税額の徴収 1. 特別徴収継続 （引き続き新勤務先で徴収） 2. 一 括 徴 収 残税額を本人から全額 徴収してまとめて納入 １月以降は必須 3. 普 通 徴 収 （本人が納付書で納付） 1234567890123 1000123456 2 人 事 給 与 市 原 花 子 0436-01-1111 下段届出書[3]は 新勤務先で記載 一括徴収の理由 異動者印 給与又は退職手当等の 支払予定月日 千 葉 8・31 1,000 円 後日、住所地の市役 所から本人宛に納付 書を送付します。 中段[2]の一括徴収 できない理由欄に ○を付してください ︶ 職氏名印 払込を希望する金融 機関の所在地及び名称 控除社会保険料 円 120,000 退職手当等の支払額 （支払予定額） 円 合計（上記(ｳ)と同額） 円 10,000 ・ 一括徴収した税額は、 ８月分（ ９月１１日納期限）で納入します。 ［３］転勤等による特別徴収届出書（左欄外の注意書きを参照してください。） 〒 ︵ 所在地 特 給 月割額 円 別 与 徴 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 収 月分から徴収し 支 義 名 称 払 務 者 者 代表者の 納入する 給与支払方法 及びその期日 1,600,000 一括徴収予定額 支払予定日ごとの徴収予定額 円 一括徴収できない理由 （○を付してください） １．5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等がないため 又は未徴収税額より少ないため ２．その他（ ） 1月～7月 円 中段[2]に記載 一括徴収した税額 の納入月を必ず 記載してください ［２］給与支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。 １．異動が平成 年12月31日までで、 申出があったため（ 月 日申出） ２．異動が平成 年１月１日以降で、 特別徴収の継続の希望がないため 1月1日以降退職時 までの給与支払額 退職者の未徴収 税額については 一括徴収の方法 にご協力下さい。 当市での特別徴収につい て、○で囲んでください。 特別徴収義務者 指 定 番 号 ㊞ 連絡者の係 係 及び氏名 氏名 並びにその 電 話 番 号 電話 経理責任者氏名 3,000,000 勤続年数 年 10 既存・新規 ＜新規の場合＞ 納付書 : 必要・不要 給与支払報告 特 別 徴 収 御 注 意 ※コピーしてお使いください。 １．現年度 ２．新年度 にかかる給与所得者異動届出書 処理事項 法人（個人） 記載例 3.普通徴収 特別徴収義務者 ［１］異動があった場合は、すみやかに提出してください。 ︵ 〒 290-0015 指 定 番 号 所在地 給 特 市原市市原１番地 平成２９年 ７月３１日 別 個人番号 与 徴 支 収 名 称 連絡者の係 係 （あて先） 払 義 及び氏名 氏名 務 並びにその 代表者の 者 市原 市区町村長 者 ㊞ 電 話 番 号 電話 代表取締役 市原 一郎 番号 4 一 月 一 日 か ら 四 月 三 十 日 ま で の 間 に 退 職 し た 者 に 未 徴 収 税 額 が あ る 場 合 は 、 一 括 徴 収 す る こ と が 義 務 付 け ら れ て い ま す 。 3 村でのに転 へは提送勤 送記供付 ・ 付載 を 願再 し せ受い就 てずけま職 く 。記す等 だ 新載。 に さ勤したよ い務て だ り 。先 く し 異 へだ、動 送 さ 「後 付い給の 願。与転 い ま所勤 ま た得先 す、者 で 。前」引 新勤の き 勤務欄続 務先の き 先が マ特 で個イ別 は人ナ徴 最事 ン 収 下業バ を 段主ー行 〔の（ う 3 場個場 〕合人合 の、番 に 事「号は 項給）、 を 与は前 記支、勤 載払前務 し 者勤先 、」務 で 1 の先最 月欄 で上 1 のは段 日「記〔 現法載 1 在人せ〕 の（ ずの 住個、事 所人新項 地）勤 を （番務記 課号先載 税」 で し 地は本 ）、人、 の前か新 市勤 ら 勤 区務番務 町先号先 2 1 ﹁ 個 人 番 号 ﹂ の 欄 に は 、 特 別 徴 収 税 額 通 知 書 に 記 載 さ れ た 個 人 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。 黒 の ボ ー ル ペ ン 又 は ペ ン で 記 載 し て く だ さ い 。 株式会社 市原○○ ︶ 職氏名印 給 与 所 得 者 フリガナ チ バ タ ロ ウ 氏 名 千葉 太郎 （ア） 特別徴収税額 （年税額） 円 （旧姓 ） 生年月日 昭和50 年 5月 5日 １月１日現在の住所 市原市国分寺台中央１丁目１番地1 （イ） （ウ） 徴収済額 未徴収税額 6 月分から 8 月分から 7 月分まで 5 月分まで 円 (ｱ)-(ｲ) 12,000 2,000 マイナンバー（個人番号）12桁 円 異 動 年月日 29. 7 .31 10,000 123456789012 異動の 事 由 1. 退 職(普・障) 2. 転 勤 3. 休 職 4. 長 欠 5. 死 亡 6. 会社解散 7.普通徴収希望 8. 異動後の未徴収 税額の徴収 1. 特別徴収継続 （引き続き新勤務先で徴収） 2. 一 括 徴 収 残税額を本人から全額 徴収してまとめて納入 １月以降は必須 3. 普 通 徴 収 （本人が納付書で納付） 1234567890123 1000123456 2 人 事 給 与 市 原 花 子 0436-01-1111 下段届出書[3]は 新勤務先で記載 一括徴収の理由 異動者印 給与又は退職手当等の 支払予定月日 ・ 後日、住所地の市役 所から本人宛に納付 書を送付します。 中段[2]の一括徴収 できない理由欄に ○を付してください 円 ・ 一括徴収した税額は、 月分（ 月 日納期限）で納入します。 ︶ 職氏名印 払込を希望する金融 機関の所在地及び名称 控除社会保険料 円 120,000 退職手当等の支払額 （支払予定額） 円 合計（上記(ｳ)と同額） 円 ［３］転勤等による特別徴収届出書（左欄外の注意書きを参照してください。） 〒 ︵ 所在地 特 給 月割額 円 別 与 徴 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 収 月分から徴収し 支 義 名 称 払 務 者 者 代表者の 納入する 給与支払方法 及びその期日 1,600,000 一括徴収予定額 支払予定日ごとの徴収予定額 円 一括徴収できない理由 （○を付してください） １．5月31日まで支払われる給与若しくは退職手当等がないため 又は未徴収税額より少ないため ２．その他（ ） 1月～7月 円 中段[2]に記載 一括徴収した税額 の納入月を必ず 記載してください ［２］給与支払いを受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合等は、次の欄に記載してください。 １．異動が平成 年12月31日までで、 申出があったため（ 月 日申出） ２．異動が平成 年１月１日以降で、 特別徴収の継続の希望がないため 1月1日以降退職時 までの給与支払額 退職者の未徴収 税額については 一括徴収の方法 にご協力下さい。 当市での特別徴収につい て、○で囲んでください。 特別徴収義務者 指 定 番 号 ㊞ 連絡者の係 係 及び氏名 氏名 並びにその 電 話 番 号 電話 経理責任者氏名 3,000,000 勤続年数 年 10 既存・新規 ＜新規の場合＞ 納付書 : 必要・不要
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