第４号様式（第６条関係）
危険物製造所等特例適用申請書
年
月
日
（あて先）出水市長
申請者
住 所
氏 名
住
所
氏
名
印
電話
番
設置者
設
置
場
所
貯蔵所又は
製 造 所 等 の 別
申
申
請
請
事
の
理
取扱所の区分
項
由
特例適用を受けるた
めの措置又は基準と
同等以上の効力を有
すると認められる位
置、構造及び設備
その他必要な事項
※
備考
受
付
欄
※印の欄は記入しないこと。
※
処
理
経
過
欄