危険物製造所等休止・再開届出書(様式)(PDF:91KB)

様式第14号(第12条関係)
止
危険物製造所等休
再開届出書
年
月
日
春日部市長 あて
届出者
住
所
氏
名
住
氏
所
名
印
○
設置者
設
置
場
所
貯蔵所又は
取扱所の区分
製 造 所 等 の 別
許 可 年 月 日
年
月
日
許 可 番 号
第
号
完成検査年月日
年
月
日
検 査 番 号
第
号
危険物の類、品
名 、 最 大 数 量
使 用 休 止 期 間
年
月
日から
再
年
月
日
開
期
日
年
月
日まで
休止、再開の理由
※ 受
付
欄
(備考)※印の欄は、記入しないこと。
※
経
過
欄