予接様式３ JADECOM 被保険者 健康保険 被扶養者 インフルエンザ予防接種補助金申請書 （個別接種用） 記号 被保険者（申請者）記入用 番号 生年月日 被保険者証の （左づめ） 被 保 険 者 情 氏名・印 報 年 月 日 □昭和 □平成 （フリガナ） 印 (〒 - 性別 □男 □女 ) 都 道 府 県 住所 TEL 被接種者氏名 被 接 1 種 者 情 報 2 ( 本人 家族 ) 予防接種を受けた日 第１回目 自己負担額 第２回目 備 考 補助＝2500円/人（上限） 本人 年 月 日 年 月 日 円 年 月 日 年 月 日 円 年 月 日 年 月 日 円 家族 本人 家族 本人 3 家族 （1） この申請書は、インフルエンザ予防接種を個別接種により受けた方が、その費用の全部又は一部について組合 に補助金を申請するためのものです。 （2）支給要件 ・毎年度10月1日から翌年1月末までに受けた予防接種が補助の対象となります。 ・公益社団法人地域医療振興協会が管理運営する施設以外で受けた予防接種については、補助の対象となりませ ん。 （3） 補助金額 ・補助額は、接種回数に関係なく被接種者１人１年度につき、２５００円を上限として実費相当額を支給します。 （4） 申請手続き ・この申請書に、医療機関発行の支払領収書（写し）を添付して、被保険者の所属する事業所に提出して下さい（任 意継続加入者の方は組合へ直接送付してください。）。 ・添付する支払領収書（写し）には、①被接種者氏名（フルネーム） ②接種年月日 ③ワクチンの内容（「インフルエ ンザ予防接種代」と明記してあること） ④領収金額（他の項目と一緒の場合は予防接種の金額がわかること） ⑤医 療機関名と印 の全てが満たされたものが必要となります。 ・二回法による被接種者については、二回目の接種が終わった後に申請してください。 （5） 当該申請書の個人情報については秘密厳守いたします。 健 康 保 険 組 合 使 用 欄 受付日 平成 年 月 日 決定日 平成 年 月 日 支払日 平成 年 月 日 決定額 円 事業所受付印 組合受付印 20161011
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