記 入 例 健 康 保 険 資 格 喪 失 証 明 書 受付年月日 （あて先） 市 原 市 長 平成 所 在 地 証明者 保険種別（チェックをしてください） 被 保 険 者 情 報 保険者名 保険者番号 名称 被保険者 被扶養者 社 印（代表者印） 対 市原 太郎 住 所 市原市国分寺台中央１－１－１ 市原 太郎 者 養 者 共済組合 記号 被保険者証の 記号・番号 生 年 月 日 昭和 性別 被保険者 との続柄 市原 市郎 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 平成 番号 ××× 平成 28 年 年 7 月 7 日 男 本人 平成 28 年 10 月 12345 9 月 1 年 年 年 年 9 5 月 月 月 月 9 5 日 日 日 日 女 男 妻 子 平成 平成 平成 平成 1 この証明書は、事業主又は保険者（健康保険組合等）が記入し、証明してください。 2 対象者欄には、資格を取得・喪失、認定・抹消した全員の項目を記入してください。 3 退職の場合は、退職の翌日が資格喪失日になります。(任意継続被保険者を除く。） 28 年 10 月 28 年 10 月 年 年 月 月 日 1 日 任意継続の終了 後期高齢者医療制度への加入 その他 （ 31 30 喪 失 理 由 （チェックをしてください） 資格喪失年月日 退職 31 船員保険 国民健康保険組合 ※ 該当する場合のみ記入してください 退職年月日 昭和 （注意） ） 平成 被 扶 ●●●● － 組合管掌健康保険 番号 全国健康保険協会 千葉支部 市原 花子 象 株式会社 健康第一会社 ０４３６ ●● （ － 代 表 者 印 の資格を喪失していることを証明します。 氏 名 被 保 険 者 日 名称（代表者氏名） 全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ） 氏 名 月 市原市国分寺台中央１－２－３ 電話番号 下記の者は、健康保険等の 年 1 1 日 日 日 日 被保険者の喪失 ） 収入要件 その他 （ 被保険者の喪失 ） 収入要件 その他 （ 被保険者の喪失 ） 収入要件 その他 （ 被保険者の喪失 その他 （ ） 収入要件 ） 健 康 保 険 資 格 喪 失 証 明 書 （あて先） 市 原 市 長 平成 年 月 受付年月日 日 所 在 地 証明者 名称（代表者氏名） 社 印（代表者印） 電話番号 下記の者は、健康保険等の 保険種別（チェックをしてください） 被 保 険 者 情 報 保険者名 保険者番号 被保険者 被扶養者 （ － － ） の資格を喪失していることを証明します。 全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ） 名称 組合管掌健康保険 番号 共済組合 記号 被保険者証の 記号・番号 氏 名 船員保険 国民健康保険組合 番号 ※ 該当する場合のみ記入してください 退職年月日 平成 年 月 日 住 所 氏 名 被 保 険 者 昭和 被 養 者 平成 昭和 平成 昭和 平成 昭和 平成 （注意） 性別 続柄 資格喪失年月日 喪 失 理 由 (チェックをしてください） 退職 年 月 日 平成 年 月 日 平成 平成 扶 者 昭和 昭和 対 象 生 年 月 日 任意継続の終了 後期高齢者医療制度への加入 その他 （ 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 1 この証明書は、事業主又は保険者（健康保険組合等）が記入し、証明してください。 2 対象者欄には、資格を取得・喪失、認定・抹消した全員の項目を記入してください。 3 退職の場合は、退職の翌日が資格喪失日になります。(任意継続被保険者を除く。） 被保険者の喪失 ） 収入要件 その他 （ 被保険者の喪失 ） 収入要件 その他 （ 被保険者の喪失 ） 収入要件 その他 （ 被保険者の喪失 ） 収入要件 その他 （ 被保険者の喪失 その他 （ ） 収入要件 ）
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