扶養申立書式一覧 扶養申立 名 書式 № 称 記 載 内 容 (1) 扶養削除の誓約書(被扶養者就職の場合) 被扶養者が就職した場合の扶養削除の誓約 (2) 被保険者等の収入証明提出の誓約書 被保険者及び配偶者または家族の収入証明の提出誓約 (3) 扶養削除の誓約書 被扶養者の収入が扶養基準額を超えた場合の扶養削除 (被扶養者の収入が扶養基準額を超えた場合) の誓約及び被保険者及び被扶養者の収入証明の提出誓 約 (4) 雇用保険失業給付受給申請中の扶養認定願い 雇用保険失業給付受給申請中による扶養認定願い、及 び給付制限期間後の基本手当受給による被扶養者削除 届出の誓約 (5) (6) 育児休業終了後の復職時における収入証明 配偶者が育児休業終了後に復職した場合、被保険者 提出の誓約書 と配偶者の収入証明を提出する旨の誓約 海外在住におけるパスポート(写)の提出届 被扶養者は無職・無収入であるが、海外在住であった ため非課税証明書に代わり、パスポートの写しを添付 する旨、及び収入が扶養基準額を超えた場合に扶養削 除することの誓約 (7) 年金受給のないことの誓約書 被扶養者に現在年金受給ないことの誓約 (8) 仕送りについての誓約書 今後も仕送りについては、同居する者のうち、最も多 い収入額を得ている者の額を超える金額を毎月振り込 む旨の誓約。また、求められた際の仕送り証明書の提 出、及び仕送り金額が前述の額に満たない場合や被扶 養者の収入が扶養基準額を超えた場合は扶養削除する ことの誓約 (9) 給与額見込書 扶養する月から 1 年間の給与見込額についての証明 (被保険者もしくは扶養認定対象者) (10) 雇用保険失業給付の延長について 雇用保険失業給付の受給延長手続を行う予定の報告、 及びその後の受給開始の連絡や届出を怠った場合の処 置についての誓約 (11) 雇用保険失業給付の受給不申請について 雇用保険失業給付の受給申請しない旨、及びその後の 受給開始の連絡や届出を怠った場合の処置についての 誓約 (12) 育児休業取得証明書 育児休業取得予定についての証明 (13) 扶養申立書 特定事項なしの申立
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