様式第13号(第28条関係) 公 共 下 水 道 使 用 者 変 更 届 年 南国市長 月 日 様 次のとおり公共下水道の使用者に変更があったのでお届けします。 住 所 摘 要 氏 名 住 所 氏 名 場 所 南国市 新使用者 印 電 話 印 電 話 旧使用者 設 置 排 水 設 備 番 号 第 号 汚 水 種 類 □水道汚水 □井戸汚水(手動・動力) □その他汚水( ) 使 用 目 的 □家事用 □浴場 変 更 年 月 日 構 成 浴 槽 人 有 モ 製作所名 員 無 ー □官公署，学校 □会社工場用 年 家 族 通勤者 月 名 名 □営業用 □その他( □病院用 ) 日 同居人 計 名 名 大 便 器 個 兼用便器 個 小 便 器 個 水洗便器数 タ ー ポ ン プ 製 作 所名 出 力 HP 型 式 電 圧 V 口 径 電 流 A そ 変更理由 (注) □は該当するところにレをすること。 の 他 ㎜
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