様式第13号(第28条関係) 公 共 下 水 道 使 用 者 変 更 届 年 月 日 南国

様式第13号(第28条関係)
公 共 下 水 道 使 用 者 変 更 届
年
南国市長
月
日
様
次のとおり公共下水道の使用者に変更があったのでお届けします。
住
所
摘 要
氏
名
住
所
氏
名
場
所 南国市
新使用者
印 電
話
印 電
話
旧使用者
設
置
排 水 設 備 番 号 第
号
汚
水
種
類
□水道汚水
□井戸汚水(手動・動力)
□その他汚水(
)
使
用
目
的
□家事用
□浴場
変 更 年 月 日
構
成
浴
槽
人
有
モ
製作所名
員
無
ー
□官公署,学校
□会社工場用
年
家 族
通勤者
月
名
名
□営業用
□その他(
□病院用
)
日
同居人
計
名
名
大 便 器
個
兼用便器
個
小 便 器
個
水洗便器数
タ
ー
ポ
ン
プ
製 作 所名
出
力
HP 型
式
電
圧
V 口
径
電
流
A そ
変更理由
(注) □は該当するところにレをすること。
の
他
㎜