作　業　船　定　期　自　主　検　査　記　録
船　種
船　名
（Ｌ）
形　状　寸　法
船　体　材　質
（Ｂ）
×
鋼
建造年月日
年
月
検査年月日
年
月
日
検 査 場 所
検査実施者
検査結果及び補修 船体・機関・諸設備・装置異常なし
等 の 借置 の 概要
（Ｄ）
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