11不在者投票宣誓書・請求書
不在者投票宣誓書・請求書
私は、平成27年4月　日執行の
選挙 の当日、下記の事由に該当する見込
みですので、以下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。
次の１から5のいずれかに○を付してください。
ア　仕事
イ　学業
ウ　地域行事の役員
エ　本人又は親族の冠婚葬祭
オ　その他(
1
＊左のアからオのいずれかに
に従事 ○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
)
1 以外の用事又は事故のため、
2
ア　本市町以外
に外出・旅行・滞在
イ　本市町内(　)
ア　疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ　刑事施設等に収容
3
4 交通至難の島等 (
5
)に居住・滞在
＊左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
＊左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
＊具体的に記載して下さい。
住所移転のため、本市町以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成　２７　年　月　日
現
電
住
話
所
番
〒
号
選挙人名簿に記載
さ れ て い る 住 所
生
氏
年
月
日
明
大
昭
平
治
正 年　月　日生　和
成
名
（　）選挙管理委員会委員長　あて
＊この宣誓書・請求書の送付先　選挙人名簿登録地の選挙管理委員会あて
＊この宣誓書・請求書は、必ず郵送等で送付してください（FAX,E-MAILによる送付はできません。）。
1規格:A4、2地色:白色、3文字色:黒色、4紙質:上質35kｇ
<規則第9条　第10号様式>

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