11不在者投票宣誓書・請求書 不在者投票宣誓書・請求書 私は、平成27年4月 日執行の 選挙 の当日、下記の事由に該当する見込 みですので、以下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。 次の1から5のいずれかに○を付してください。 ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他( 1 *左のアからオのいずれかに に従事 ○を付して下さい。オの場合 は具体的に記載して下さい。 ) 1 以外の用事又は事故のため、 2 ア 本市町以外 に外出・旅行・滞在 イ 本市町内( ) ア 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ 刑事施設等に収容 3 4 交通至難の島等 ( 5 )に居住・滞在 *左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合 は具体的に記載して下さい。 *左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。 *具体的に記載して下さい。 住所移転のため、本市町以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成 27 年 月 日 現 電 住 話 所 番 〒 号 選挙人名簿に記載 さ れ て い る 住 所 生 氏 年 月 日 明 大 昭 平 治 正 年 月 日生 和 成 名 ( )選挙管理委員会委員長 あて *この宣誓書・請求書の送付先 選挙人名簿登録地の選挙管理委員会あて *この宣誓書・請求書は、必ず郵送等で送付してください(FAX,E-MAILによる送付はできません。)。 1規格:A4、2地色:白色、3文字色:黒色、4紙質:上質35kg <規則第9条 第10号様式>
© Copyright 2024 ExpyDoc