多尿(140616)

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多尿(140616)
研修医が経験した症例。急性腎不全の利尿期で 1 日 5 リットルくらい排尿する症例を診たとのこ
と。尿崩症との鑑別は出来るかという疑問が出たが、急性腎不全なら乏尿期のあとに利尿期があ
るということと思うので、経過からいきなり尿崩症を考えることはないような気もする・・・。多尿を来
す患者の診断にはアルゴリズム法が役に立つと思う。多尿の基本的なところを復習することにし
た。
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多尿( polyuria)の定義はかなり曖昧で あるが、国際禁制学会 International Continence
Society による用語基準によると、成人における多尿は 2,800ml/日以上と定義している。この
基準は、体重 70kg の成人を想定しており、40ml/kg 以上の尿量を意味している。そのため、
仮に体重 40kg の小柄な高齢者であれば、1,600ml/日でも多尿と考えてよい計算となる。2)

正常成人の尿量は水分摂取量や体液喪失量により変化するが、1 日約 1~1.5L である。1 日
尿量 3L 以上を多尿という。2)

[多尿 polyuria]1 日の尿量が 2,500mL 以上の場合、多尿と定義される。4)

蓄尿による尿量測定にて、頻尿と多尿を鑑別する必要がある。3)

まずは水利尿か浸透圧利尿かの判断が必要。1)

尿比重、尿浸透圧、血漿浸透圧を検索する。1) (血症ナトリウム、カリウム、カルシウムや
血糖を含む生化学一般、末梢血一般、尿中ナトリウム、カリウムの測定も役に立ちそうだ。)

多尿の成因は、溶質(塩、浸透圧)利尿と水利尿に分けられる。前者は塩や何らかの溶質負
荷が原因となる場合、後者は自由水の過剰排泄が原因となる場合である。2)
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多尿 1)
尿浸透圧が 290mOsm/l を

超える
「浸透圧利尿」
糖尿病、浸透圧利尿薬作用、腎不全、尿臍肝障害など
超えない
「水利尿」
中枢性尿崩症、腎性尿崩症、心因性多飲による多尿
水 利 尿 で は 尿 浸 透 圧 が 200mOsm/kgH2O 以 下 の 低 張 尿 を 呈 し 、 浸 透 圧 利 尿 で は
300mOsm/kgH2O 以上の高張尿を呈する。3)
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尿浸透圧を測定し、これが 300mOsm 以上の場合は溶質利尿、250mOsm 以下は水利尿とい
うことになる。4)
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水利尿 2)
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
心因性多尿
飲水過多

中枢性尿崩症
特発性、脳外傷、脳手術、脳炎、脳腫瘍、白血病、Wegener 肉芽腫
症、サルコイドーシスに伴うものなど

腎性尿崩症
遺伝性(ADH 受容体異常、AQP 遺伝子変異)、薬剤性(リチウム、ア
ンホテリシン B など)、電解質利尿(低 K 血症、高 Ca 血症)、腎疾患(間質性腎炎、多発
性嚢胞腎など)、腎不全末期

(水利尿の場合は)次に、尿崩症か心因性多飲かの鑑別が必要。1)

後者(水利尿)では、故意に水をたくさん飲む心因性多尿症以外は、尿崩症ということになり、
その鑑別には抗利尿ホルモン(ADH)を測定し、分泌低下である真性尿崩症と、ADH は正常
でも腎がそれに反応しない腎性尿崩症に分類する。4)

尿崩症では血性ナトリウムが 142mEq/l 以上のことが多く、心因性多飲では 137 mEq/l 以下
のことが多い。1)
(参考文献 3 より引用)


溶質利尿 2)

電解質
適切な塩利尿、塩類喪失性腎症

尿素窒素
腎不全、蛋白食

その他
糖尿病、浸透圧利尿
溶質利尿の場合は、さらに原因となる溶質(浸透圧活性物質)を確定しなくてはならない。つ
まり、電解質利尿(塩利尿)か非電解質利尿(浸透圧利尿)かを鑑別する必要がある。2)

通常は、尿の浸透圧は尿中の Na と K の和を 2 倍にした値に近い。この尿中の電解質排泄が
実測の尿浸透圧に近い場合は、塩利尿が多尿の原因と考えられる。一方で、計算上の(理
論上)尿浸透圧に比べて、実測の尿浸透圧が大幅に高くなる場合は、尿素や他の浸透圧物
質(糖、造影剤、マニトール、グリセオールなど)による浸透圧利尿が多尿の原因と考えられ
る。2)
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(参考文献 2 より引用)

(尿崩症の)診断は、三大徴候である多尿(3L/日以上)、血漿浸透圧上昇による口渇、多飲
の存在が基本である。3)

(尿崩症の)確定診断には高張食塩水負荷試験もしくは水制限試験が必要。1)

診断のためには高張食塩水負荷試験のみでよい。1)

尿崩症には、抗利尿ホルモン(バゾプレシン)の分泌低下による中枢性尿崩症と、バゾプレシ
ンに対する腎の感受性低下による腎性尿崩症の 2 つがある。3)

中枢性か腎性かの鑑別は、水制限後に ADH 負荷を行うと、中枢性では尿浸透圧が 50%以
上の上昇がみられるのに対し、腎性ではその反応がみられないとされる。2)
参考文献
1.
聖路加国際病院 内科チーフレジデント.最速!聖路加診断術.東京,三輪出版,2009.
2.
中野信行, 木村健二郎.頻尿・多尿.綜合臨牀 60(増刊): 1202-1205, 2011.
3.
太田英里子, 佐々木成.多尿と尿崩症.綜合臨牀 57(3): 487-491, 2008.
4.
武曾恵理尿量.異常(多尿・乏尿).臨床研修プラクティス 4(2): 76-77, 2007.
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