住民票 - 武蔵村山市

住民票
の写し等の交付請求書
JYUMINHYO
※※請求の受付に当たっては、運転免許証等にて本人確認をさせていただきます※※
①どなたの証明が必要ですか？
住　所
Address
武蔵村山市長あて
年　月　日
武蔵村山市
アパート名
部屋番号等
生　年　月　日 Date of Birth
明・大・昭・平・西暦
ふりがな
氏　名
年(Y) 月(M) 日(D)
Name
②何を何通必要ですか？ ※１通３００円（郵送による請求の場合は４００円）
□ 住民票
□世帯の全員
（一人世帯含む）
通
□世帯の一部のかた
□
住民票記載
事項証明
□世帯の全員
（一人世帯含む）
通
□世帯の一部のかた
右
の
証
明
は
個
人
単
位
で
す
□住民票の除票
通
□改製原住民票
通
□不在住証明
通
③以下の項目についての記載が必要であれば☑してください
□続柄
（世帯主表示含む）
□備考欄
□本籍
（日本人のかたのみ）
□住民票コード（同世帯以外の代理人による
請求の場合は本人宛ての郵送にてお渡しします）
※外国人のかたのみ
□国籍　□通称履歴　□在留資格・期間・満了日
□中長期在留者等である旨　□在留カードの番号
④請求者はどなたですか？
□個人番号（同世帯以外の代理人による請求の
場合は本人宛ての郵送にてお渡しします）
□その他
※①と同じ場合は電話番号のみ記入してください。
生年月日 Date of Birth
ふりがな
氏　名
法人の明・大・昭・平・西暦
場合は
社判
（又は法人名）
Name
①のかた
との関係
（本人の場合は
記入不要）
必要な内容：
年
月
日
(Y)
(M)
(D)
電話番号
Phone Num
（　）
□同じ世帯
□その他（　）
請求者住所
（所在地）
使用目的
提出先等
□公的年金請求　□免許証　□都営住宅等
□その他
⑤窓口に来たかたはどなたですか？（本人又は④と同じ場合は記入不要）
住　所
ふりがな
生年月日
電話番号
氏　名
明・大・昭・平・西暦
年
月
日
（　）
請求者との関係
☆基本的人権又はプライバシーの侵害につながるおそれのある場合は交付できません。
☆偽りその他不正の手段により交付を受けたときは、３０万円以下の罰金に処せられます。
［事務処理欄］
① 個カ・運・パ・身・住カ・在カ・永証・他（　）
② 健・後・年・介・キャ・クレ・診・他（　） ③聴聞
受付
発行
レジ
委任状あり
身分証確認済

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