住民票 休 等交付申請書 受 日 ・ 夜 付 間 申 専 請 用 平成 年 月 日 時津町長様 申請者 住所 （住民票等が必要な人） 氏名 印 電話番号 （日中連絡が 日中連絡が取れる番号 れる番号をお 番号をお書 をお書き下さい。） さい。） 世帯主との続柄 □本人 □同じ世帯の人 □その他（ ） （該当するものに □ を記入してください） ど の 世 帯 の が 必 要 で す か 何 が 必 要 で す か 請 求 理 由 手 数 料 住所 時津町 郷 番地 ふりがな 世帯主の氏名 □ 住民票 □ 住民票記載 事項証明書 □ 年金現況届 □本籍 本籍 □続柄 続柄 の記載が必要 （必要なものに□を記入してください。） 世帯全員の写し ふりがな （謄本） 通 必要な人の氏名 一部の人の写し （本人持参のもの） （抄本） 具体的に書いてください。 通 ３００円 × 通 ＝ 円 （おつりがないよう現金又 おつりがないよう現金又は 現金又は定額小為替を 定額小為替を入れてください。） れてください。） ・手数料は１通につき３００円です。ただし、恩給及び公的年金（国民・厚生・共済年金等）の現況証明は 無料です。 ・返信用封筒には、切手を貼って送付先を記入してください。 ・申請専用封筒に、申請書、切手を貼った返信用封筒及び手数料（必要枚数分）を入れ、申請受付投函 ボックスに入れてください。 ・申請内容に不備がある場合は、返送することがあります。 ※注意 偽りその他不正な手段により交付を受けたときは、罰せられることがあります。
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