記入例 市 し ふみん ぜい しょうめいしょ こうふ こじん 市府民税証明書交付請求書（個人） 豊中市長宛 しょうめいしょ ひつよう ① どなたの 証明書が必要ですか ★ ★★ 自領納必 己収税要 情書証な 報（明項 の本書目 開書をに 示）請○ 請の求を 求提さし が示れて あがるく っ必際だ た要、さ 場で直い 合す近。 、。に こ 税 の 金 請 を 求 納 書 付 を さ 開 れ 示 た す 場 る 合 こ は 、 と が あ り ま す 。 せいきゅうしょ 住所 豊中市 Address 連絡先TEL（ 中 桜 塚 ３ － １ － １ き ぼ う と よ な か ふりがな 必要と する人の 氏名 ○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 06-6858-2172 ） Whose certificate do you need? （請求年度の１月１日現在） 豊 中 希 望 Name of the specific person you need ○○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日生 Date of birth: year month day なにに使いますか ○をつけてください ② 奨 学 金 授業料軽減 ① 特定疾患・指定難病 融 資 ☑控除記載あり □控除記載なし 児 童 手 当 子ども医療 高齢者医療 ② 住 宅 関 係 ③ ④ 年 金 関 係 扶 養 認 定 健康保険関係 ② 小 中 学 校 就 学 援 助 ⑪ or ⑤ 老人ホーム 保 証 人 税額のみ記載 ⑥ □特別養護老人ホーム ⑦ （控除記載なし） □その他 ⑧ 児童扶養手当 ⑨ 特別児童扶養手当 ⑦ そ の 他 就園奨励費 （ ） 保 育 所 ② 補装具申請 ⑪ 放課後こどもクラブ or ⑫ 証 明 書 の 種 類 必要年度・必要通数等をご記入ください 年度 最新年度 種類 平成 ２７ 年度 平成 年度 平成２５年度 平成 年度 （前年分所得） （ ２６年分所得）（ 年分所得） （２４年分所得） （ 年分所得） 課税証明 1 （所得証明） 1 通 通 通 通 通 通 通 通 通 通 通 通 非課税証明 所得の記載なし 納税証明 所得の記載なし まどぐち □①と同じ The same as ① □同一世帯員 Who is coming to the counter? Family member □代理人 □同上 住所 Address 氏名 Representative □その他 Other ( ） 連絡先TEL（ ） 転居・転出された方は新ご住所をご記入ください ふりがな 固 １ ひと ② 窓口にこられた人はどなたですか 法 通 納税証明は４年 度分が発行可能 通 です 本 人 Name 年 Date of birth: year 月 month 日生 day ※代理人が請求される場合は委任状が必要です。（同住所の親族の場合を除きます。） 軽 （ ） 市役所使用欄 備考 未申告 要確（ 年度） 本人 住(Ａ・Ｂ)・個・運・旅・在・障・聞 確認 保・高・介・年・学・他( ） 転入・転出 非発行 可・不可 続柄 / / 済（ ） 確認 税統一番号 権限 □委任状 □社員証 □その他 書類 □身分証 □資格証 （ ） 本人 本人等 第三者 請求 □本人・本人等 □代理人 受付 作成 照合 交付 手数料 資格 □第三者 □八業士 □公用 有料交付分 通 無料交付分 通 計 通
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