《注意事項》 ○この委任状は、すべて代筆する人が記入してください。 ○委任事項（代理人にまかせるてつづき）は、該当する項目の番号に○をつけてください。 委 徳 島 市 長 任 状 （代筆用） 殿 住 所 代 理 人 男 氏 名 明・大・昭・平 年 月 日生 女 委 任 事 項 １． 印鑑登録申請 代理人にまかせる ２． 印鑑登録廃止届 てつづきに○印を つけてください。 ３． その他 （ ） 私は、上記の者を代理人として上記の権限を委任します。 平成 住 印鑑登録者 月 日 所 拇印 氏 名 生年月日 （登録する本人） 年 （登録する本人の拇印） 明・大・昭・平 申 述 年 月 日生 書 この委任状は、印鑑登録者である（氏名） が書写不能 のため、私が代筆しました。 なお、この委任状は、本人の面前で、本人の指示のもと作成したものであり、本人の意思 に基づくものです。 平成 徳 島 市 長 年 月 日 殿 （代筆者）住 所 氏 名 印鑑登録者との続柄 印 （代筆者の印）
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![【本人の代理人が申請する場合の代理権を確認する書類】[PDF：98KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007210700_1-9eef4ec5a15e8b45a08a2b6c5cb1501a-250x500.png)
