《注意事項》
○この委任状は、すべて代筆する人が記入してください。
○委任事項（代理人にまかせるてつづき）は、該当する項目の番号に○をつけてください。
委
徳
島
市
長
任
状
（代筆用）
殿
住 所
代
理
人
男
氏 名
明・大・昭・平
年
月
日生
女
委 任 事 項
１．
印鑑登録申請
代理人にまかせる
２．
印鑑登録廃止届
てつづきに○印を
つけてください。
３．
その他 （
）
私は、上記の者を代理人として上記の権限を委任します。
平成
住
印鑑登録者
月
日
所
拇印
氏
名
生年月日
（登録する本人）
年
（登録する本人の拇印）
明・大・昭・平
申
述
年
月
日生
書
この委任状は、印鑑登録者である（氏名）
が書写不能
のため、私が代筆しました。
なお、この委任状は、本人の面前で、本人の指示のもと作成したものであり、本人の意思
に基づくものです。
平成
徳
島
市
長
年
月
日
殿
（代筆者）住
所
氏
名
印鑑登録者との続柄
印
（代筆者の印）