請 求 書 （兼宣誓書） 私は、平成28年執行の参議院比例代表選出議員選挙・参議院選挙 区選出議員選挙の当日、次の不在者投票の理由に該当する見込みで す。 なお、併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 〔理 □ □ □ □ 由 （該当する理由の□に✓を記入してください。） 〕 仕事、学業、その他（ ）に従事 用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域外に外出、旅行、滞在 病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 住所移転のため、他の市区町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成 28 年 月 日 選挙管理委員会委員長 現 及 電 選 に て フ 住 所 び 話 番 号 挙人名簿 記載され いる住所 リ ガ （〒 − 殿 ） （電話番号 − − ） ナ 選挙人氏名 明 大 昭 平 生 年 月 日 投票用紙等 の 送 付 先 不在者投票に 出向く予定の 市 区 町 村 治 正 和 成 票 月 日 （上記の現住所と同じ場合については、記載不要です。） （〒 − ） （市・区・町・村名（施設で投票する場合は施設名）を記入してください。） −事務処理欄 − 投 年 ※こちらには記入しないでください。 区 名簿の表示 不在者投票事務処理票 （Ｂカード）への記載 57
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