記載例及び記載上の注意 様式第９（第６条） 債 権 申 出 書 １．債権者の名称及び住所 郵便番号 住 所 〒 540 － 8550 （日本工業規格Ａ４） 日中ご連絡が取れる電話番号 （携帯電話可）を記入してください。 電話番号 ( 06 ) 6949 － 6520 大阪市中央区大手前四丁目１番７６号 必ず記入してください。 ザイム （フリガナ） 氏 タロウ 丁目・番地・号は省略しないよう記入してください。 名 財務 （名称及び 債権額10万円以上の方及び法人の場合は、印鑑登録の 太郎 とおり記入してください。 代表者の役職氏名） ２．債権額 前払式支払手段の種類 商品券（ 500円券） 枚 数 ５００円 × 合計金額 ３ 枚 １，５００ 円 債権額（総額） １，５００ 円 ３．債権発生の原因たる事実 宇治田株式会社が発行した前払式支払手段の取得 ４. 金額欄の訂正はできません。 その他参考となる事項 上記のとおり、資金決済に関する法律第31条第２項の規定により債権の申出をします。 申出年月日（郵送の場合は、投函日）を記入してください。 平成２８年 月 住 所 氏 名 （名称及び代表者の役職氏名） 近畿財務局長 殿 日 なお、平成28年9月30日消印まで有効ですので、早めに投函してください。 本人が申出される場合は、「１．」と同じ内容 を記入してください。 代理人が申出される場合は、代理人の住 所・氏名を記入してください。 なお、代理人が申出される場合は、必ず委 任状を添付してください。 印 押印してください。 整理番号 切り取らないで下さい 債権申出書 当局記入欄のため、 （控え） 記入不要です。 宇治田株式会社が発行した前払式支払手段に係る債権の申出 氏 名 （名称及び代表者の役職氏名） 債権額（総額） 財務 太郎 1．で債権者として記載された方の氏名を記入。 １，５００ 円 整理番号 ２．で記載された債権額（総額）を記入。
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