記入部分 宣誓書（兼請求書） 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙当日、不在者投票理由に 該当する見込みであり、併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 理由（該当する□欄に✓を記入してください。） □ 仕事、学業、その他（ ）に従事 □ 用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域に外出、旅行、滞在 □ 病気、負傷、出産、身体障がい等のために歩行が困難 □ 住所移転のため、他の市区町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２８年 佐世保市選挙管理委員会委員長 性 選挙人名簿に記載 別 男 町 番地 丁目 番 ・ 女 佐世保市 （※ 前住所地） 生 年 月 日 日 様 フ リ ガ ナ 氏 名 されている住所 月 明・大・昭・平 年 号 月 日 不在者投票用紙等の送付先（※現在いる場所） ※ この欄は記入しないでください。 〒 選 ― 挙 請求方法 電話番号（携帯電話でも可） ※必ず本人と連絡が取れるものを記入してください。 （ ※ ） 交 付 受 理 選挙区 ・ 比 例 直 ・ 郵 便 接 － 選挙期日までに、候補者に次のような事情が生じた場合には、当該候補者への投票は無効となります。 なお、再度投票することはできません。 １ 候補者が死亡したとき。 ２ 候補者届出が取り下げられたものとみなされたとき。（公選法第９１条第１項） ３ 候補者たることを辞したものとみなされたとき。（公選法第９１条第２項） ４ 候補者届出が却下されたとき。（公選法第８６条第９項） ５ 候補者が被選挙権を喪失したとき。
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