記載見本 請 求 書 （兼宣誓書） 私は、第２４回参議院議員通常選挙の当日、次の不在者投票の 理由に該当する見込みです。 なお、併せて投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 〔理 由（該当する理由の□に✓を記入してください。） 〕 該当する理由に ✓印 □ □ □ □ 仕事、学業、その他（ ）に従事 用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域外に外出、旅行、滞在 病気、負傷、出産、身体障害等のため歩行が困難 住所移転のため、他の市区町村に居住 上記は、真実であることを誓います。 現 及 電 選 に て フ 平成 28 大 和 住 所 び 話 番 号 挙人名簿 記載され いる住所 リ ガ 年 申請する日付を記入 日 市 （〒 選挙管理委員会委員長 － 殿 ） 現在居住している住所（住民票に載っている住所）を記入 連絡先の番号（携帯等）を記入→ （電話番号 － － ） 大和市での住所を記入（現住所と同じ場合は「同上」でも可） ナ 本人の氏名を記入 選挙人氏名 明 大 昭 平 生 年 月 日 投票用紙等 の 送 付 先 不在者投票に 出向く予定の 市 区 町 村 治 正 和 成 票 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ←生年月日を記入 （上記の現住所と同じ場合については、記載不要です。） （〒 － ） 滞在地等の場所（住所）を郵便物が手元に届くよう記入 （例：○○方、○○ホテル○号室 等） 連絡がつく番号（携帯等）を記入 → （電話番号 － － ） （市・区・町・村名（施設で投票する場合は施設名）を記入してください。） 投票を行う居住（滞在）先の市区町村名を記入 －事務処理欄－ 投 月 ※こちらには記入しないでください。 区 不在者投票事務処理票 （Ｂカード）への記載 名簿の表示
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