市議選挙不在者投票用
請
求
書（兼宣誓書）
私は平成 27 年４月 26 日執行の横須賀市議会議員選挙の当日、次の不在者投票の理
由に該当する見込みです。
ついては、不在者投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
［理
由（該当する□に✔を記入してください。）］
□
仕事、学業、その他（
）に従事
□
用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区外に外出、旅行、滞在
□
病気、負傷、出産、身体障害のため歩行が困難
上記は、真実であることを誓います。
平成 27 年
月
日
横須賀市選挙管理委員会委員長
殿
〒
現
住
所
電話番号
（
）
（
）
〒
選挙人名簿に記載
されている住所
電話番号
生
年
月
日 （ 明治・大正・昭和・平成 ）
年
ふ り が な
選 挙 人 氏 名
〒
投票用紙送付先
（現住所と異なる
場合のみ記載）
電話番号
（
）
月
日