市議選挙不在者投票用 請 求 書（兼宣誓書） 私は平成 27 年４月 26 日執行の横須賀市議会議員選挙の当日、次の不在者投票の理 由に該当する見込みです。 ついては、不在者投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 ［理 由（該当する□に✔を記入してください。）］ □ 仕事、学業、その他（ ）に従事 □ 用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区外に外出、旅行、滞在 □ 病気、負傷、出産、身体障害のため歩行が困難 上記は、真実であることを誓います。 平成 27 年 月 日 横須賀市選挙管理委員会委員長 殿 〒 現 住 所 電話番号 （ ） （ ） 〒 選挙人名簿に記載 されている住所 電話番号 生 年 月 日 （ 明治・大正・昭和・平成 ） 年 ふ り が な 選 挙 人 氏 名 〒 投票用紙送付先 （現住所と異なる 場合のみ記載） 電話番号 （ ） 月 日
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