受付年月日 受験番号 ※この欄は、記入しないでください。 受 験 申 込 書 （平成 28 年 10 月採用） 平成 （宛先）上 越 市 年 月 日 長 現住所 連絡先℡ （ ） 〔携帯電話 〕 ※連絡先は、確実に連絡ができる電話番号を記入してください。 氏 名 昭和・平成 受 験 職 種 年 月 日生 看護師 ※ 日本国籍を有しない方は、下欄に記入してください。 国 籍 在留資格 私は、上越市職員採用選考考査を上記のとおり受験したいので申し込みます。 なお、私は、受験案内書の２のアからウに記載されている事項のいずれにも該当してお らず、上記内容、別紙履歴書及び面接時参考シートの記入事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 （自署してください。 ） ※ 記載された個人情報は、上越市職員採用試験に関する業務以外には使用しません。
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