第16号様式 公共下水道使用開始等届 平成 年 月 日 明日香村長 様 届出者 住所 氏名 ㊞ （電話 公共下水道の使用を 排 水 場 所 開 休 廃 再 ) 始 止 するので、次のとおり届け出ます。 止 開 明日香村大字 番地 事 業 所 名 □水道水 □井戸水 □その他（ 使用者又は ） 代 表 者 名 使 用 水 源 □ 井戸水（手動・ポンプ） □ 水道水井戸水併用 □家事用 □官公署・学校 □事業所（業種内容 ） □病 院 □一時使用 □その他（業種内容 ） 確認通知書 開 始 休 止 廃 止 再 開 年月日 平成 年 月 日 除外施設 有 ・ 無 有 ・ 無 し尿浄化槽 有 ・ 無 水 洗 便 所 種 別 口 径 揚水能力 ポ ン プ 平均稼働時間 ㎥/時間 種 別 動 力 設 備 家 族 通勤者 検査済証番号第 馬 力 構成人員 検定満期 号 台 数 名 同居人 名 計 メーター指示数 データー番号 (注) 1. □は該当するところに を記入すること。 台 数 摘 要 時間/日 摘 要 名 名 m3 ( - )
© Copyright 2024 ExpyDoc
