PDF版 - 明日香村

第４号様式
受
確
付
認
番
番
号
号
第　号
第　号
受付年月日
確認年月日
年　月　日
年　月　日
排水設備等計画確認申請書
平成　年　月　日
明　日　香　村　長　様
申請者
住所
（設置者）氏名
㊞
（電話
）
排水設備等の計画（計画の変更）の確認を受けたいので、次のとおり申請します。
排水設備等
計画の区分
□新設　□増設　□改築
貸　付　金
□活用　□不活用
□　新設　□　増設　□　浄化槽の切替
水洗便所
□　くみ取り便所の改造　□　その他の改築
設
置
場
所
使
用
者
名
明日香村大字
番地
（電話）
施工業者名
（指定工事店名）
㊞
担当責任
技術者名
地
名
家
屋
所有者名
排水設備等
所有者名
除害施設
の
有
無
土
所
有
者
□水道水　□井戸水　□その他（　）
㊞
□　有　□　無
予定排水量
１日約
使
用
水
源
排
水
人
口
人
敷地面積
㎡
着工予定日
平成　年　月　日
完工予定日
平成　年　月　日
指
定
番
号
第　号
考
変更前の
確認番号
変更前の
確認年月日
確認通知書
備
㎥
第
号
年　月　日受領
受領者氏名
(注)　1. □は該当するところに　を記入すること。　2. 太枠内は記入しないこと。
㊞

Download Report