課長
課長補佐 主任調整員 調整員
課員
担当者
上　水　道　給　水　申　込　書
Ｎｏ．
明日香村水道事業管理者　明日香村長　殿
平成　年　月　日　申込
明日香村大字
水 栓 所 在
ふ り が な
申
込
者
ふ り が な
使
用
者
開 栓 希 望
年 月 日
区
番地
住宅　号
１．　新　開
２．　再　開
３．　仮　設
４．　口 径 変 更
分
（ＴＥＬ）
自宅
印
携帯
勤務先
（ＴＥＬ）
自宅
携帯
勤務先
金
料 金 の １．集
平成　年　月　日
支払方法 ２．自動口座振替
店　名 預 金 の 種 類　口 座 の 番 号
自動口座振替
の
場
合
摘　要
中間検査
平成　年　月　日
完了
印
竣工検査
種 別 口 径 番 号 指示数 検　満 取　付　者
年
量　水　器
φ
㎥
月
量　水　器
開　栓
平成　年　月　日
平成　年　月　日
取付年月日
年月日
給水工事検査
未収料金調査
備
考
初検針水量 経理係