排水設備等工事完了届

第８号様式
排水設備等工事完了届
平成
年　月日
明　日　香　村　長　様
届　出　者
住所
（指定工事店）
氏名
㊞
（電話
）
排水設備等の工事が完了したので、次のとおり届け出ます。
排水設備等
工
事
区
分
□新設　□増設　□改築
貸　付　金
□活用　□不活用
□　新設　□　増設　□　浄化槽の切替
水洗便所
□　くみ取り便所の改造　□　その他の改築
設
置
場
所
申
請
者
名
明日香村大字
番地
使用者名
確認年月日
平成　年　月　日
確認番号
施工業者名
（指定工事店名）
㊞
担当責任
技術者名
修補指示年月日
平成　年　月　日
工事( 補修）
完
了
日
受
付
平成　年　月　日
検査結果
検
査
平成　年　月　日
排水設備検査
済証番号
検査員確認者名
第
号
㊞
□　合格　□　不合格
第
㊞
修補箇所及び内容(平成　年　月　日)
(注)　1. □は該当するところに　を記入すること。
2. 太枠内は記入しないこと。
3. 工事完了後5日以内に提出すること。
4. 修補の指示を受けたときは、直ちに修補し改めて工事完了届を提出すること。
号

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