平成 年 月 日 Ｎｏ． 明日香村水道事業管理者 明日香村長 殿 申込者 住 氏 所 名 印 給水装置工事申込書 明日香村上水道給水条例第５条の規定に基づき、下記のとおり給水装置の 工事を申込みます。 記 専用 一般・工事用 給水装置の種類 栓 用 設 置 場 所 明日香村大字 番地 号 共 用 工 種 新設 ・ 増設 ・ 改造 ・ 廃止 ・ 仮設 住 所 代 理 人 氏 名 印 ＴＥＬ 工 事 代 行 者 指定番号 （指定工事事業者） 同 意 書 有 無 第 家主、 地主、 分岐、 総代 道路掘削申請の有無国、 県、 村、 私道、 （砂利、防塵、アスファルト、コンクリート） 車輌制限申請の有無通行禁止、 片面通行、 （交互通行、一方通行）徐行、 昼、 夜間 施工予定月日 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 一般水道施設分担金 円 平成 年 月 日領収 許可印 支 給 材 料 費 円 平成 年 月 日領収 設計審査並びに 円 平成 年 月 日領収 竣工検査手数料 円 平成 年 月 日領収 道路復旧負担金 円 平成 年 月 日領収 道路占用及び他の 円 平成 年 月 日領収 協議手数料 円 平成 年 月 日領収 予納金（ ｍ3） 円 平成 年 月 日領収 合計 現 場 検 収 円 受 付 後 の 処 理 掘 削 申 請 平成 年 月 日平成 年 月 日 明地第 号 交 通 制 限 申 請 平成 年 月 日 明地第 号 印 印 印 備 考 号
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