PDF版 - 明日香村

第６号様式
公共下水道施設工事等移管申請書
平成
明日香村長　年
月
日
様
申請者住
所
氏
名
㊞
電話番号
公共下水道施設等を村に移管したく次のとおり申請します。
移管の場所奈良県高市郡明日香村大字
番地
移管施設・公共桝φ　箇所
の
内
容・取付管φ　L=　m　排水面積
工事等の期間
㎡
排水戸数
戸
排水人口
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
住　所
施工業者
人
商　号
代表者名
㊞
備　考
（注）１．移管施設の内容欄には本管及び取付管の管径、延長及び人孔、
汚水桝の数量を記入すること。

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