記入例 - 若狭町

期日前投票宣誓書　兼　請求書
記入例
私は、第２４回参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する見込みです。
このことが真実であることを誓い、あわせて投票用紙を請求します。
■ 不在となる事由（下記の１～５に該当する項目に○をつけてください）
１
ア．仕事に従事　イ．学業に従事　ウ．地域行事の役員に従事
エ．本人または親族の冠婚葬祭に従事
オ．その他（　）に従事
選挙当日の用事など
該当する番号一つに
１以外の用事または事故のため、
○をしてください。
２ア．他の市町村に外出・旅行・滞在
イ．若狭町内（　）に外出・旅行・滞在
３
疾病、負傷、出産、身体障害者などのため歩行が困難
４
交通至難の島など（　）に居住・滞在
５
住所移転のため、他の市町村に居住
■ 宣誓者及び請求者
本日の日付を記入
してください。
平成２８年　７月　○日
氏　名
（自　署）
生年月日
○○　○○
明治　大正　昭和　平成　○○年　○○月　○○日生
お名前、生年月日、
性別、住所を記入
してください。
選挙人名簿に記載
若狭町　○○○　△△－△△
されている住所
※選挙人名簿に記載されている住所と異なる場合のみ記載してください。
※現住所
若狭町選挙管理委員会委員長　様
投票区
頁数
名簿番号

Download Report