宣 誓 書（兼請求書） 参議院栃木県選出議員選挙 私は、平成２８年７月１０日執行の 参議院比例代表選出議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 1 イ 学業 ウ 地域行事の役員 職務、業務等 に従事 期日前（不在者）投票事由 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ カ 本市町以外 職務、業務等以外の用事又は事故のため キ 本市町内で他の投票区 2 ） に外出・旅行・滞在 ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 3 ケ 刑事施設等に収容 4 コ 交通至難の島等（ 5 サ 住所移転のため、本市町以外に居住 ）に居住・滞在 上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙等を請求します。 （特に希望しない選挙がある場合は、そ で抹消してください。 ） の選挙の名称を １ 参議院栃木県選出議員選挙 ２ 参議院比例代表選出議員選挙 平成２８年 月 日 期日前投票所投票管理者 様 選挙管理委員会委員長 様 氏 名 生 年 現 月 日 住 明治・大正・昭和・平成 所 年 都道 区市 府県 郡 月 町 丁目 村 （連絡先電話番号 選 挙 人 名簿 記載 の 住所 現住所と異なる場合 のみ記載してください 日 番 号 番地 － － 丁目 番 町 番地 ） 号 栃木県佐野市 〈事務処理欄〉 事 由 投 票 区 １ ２ 名 簿 番 号 ３ ４ ５ 性別 選挙 男 選 ・ 女 比 交付月日 整理番号 備 考 宣 誓 書（兼請求書） 記 載 例 参議院栃木県選出議員選挙 私は、平成２８年７月１０日執行の 参議院比例代表選出議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 1 イ 学業 ウ 地域行事の役員 職務、業務等 に従事 期日前（不在者）投票事由 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ カ 本市町以外 職務、業務等以外の用事又は事故のため キ 本市町内で他の投票区 2 ） に外出・旅行・滞在 ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 3 ケ 刑事施設等に収容 4 コ 交通至難の島等（ 5 サ 住所移転のため、本市町以外に居住 ）に居住・滞在 上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙等を請求します。 （特に希望しない選挙がある場合は、そ で抹消してください。 ） の選挙の名称を １ 参議院栃木県選出議員選挙 ２ 参議院比例代表選出議員選挙 平成２８年 月 日 氏 ボールペン等で自署してください。 佐 名 生 年 月 日 野 太 都道 現 住 所 東京 郎 元 明治・大正・昭和・平成 ２ 町 月 ２１ １ 丁目 日 １ 番 １ 号 梅田 府県 郡 （連絡先電話番号 選 挙 人 名簿 記載 の 住所 現住所と異なる場合 のみ記載してください 年 区市 足立 期日前投票所投票管理者 様 選挙管理委員会委員長 様 村 番地 梅田アパート１号 03 － 3210 － 9876 ） 丁目 番 号 栃木県佐野市 高砂 町 １ 番地 〈事務処理欄〉 事 由 投 票 区 １ ２ 名 簿 番 号 ３ ４ ５ 性別 選挙 男 選 ・ 女 比 交付月日 整理番号 備 考
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