宣 誓 書（兼請求書） 私は、平成２８年１１月２０日執行の栃木県知事選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 職務、業務等 1 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ 期 カ 本市町村以外 日 職務、業務等以外の用事又は事故のため 2 前 キ 本市町村内で他の投票区 （ 不 ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 在 3 者 ケ 刑事施設等に収容 ） 投 票 コ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 4 事 由 5 に従事 ） に外出・旅行・滞在 サ 住所移転のため、本市以外に居住 上記の事項が真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 平成２８年 月 日 期日前投票所投票管理者 様 栃木県佐野市 選挙管理委員会委員長 様 氏 生 名 年 現 月 住 日 明治・大正・昭和・平成 所 年 月 都道 区市 町 丁目 府県 郡 村 番地 （連絡先電話番号 選挙人名簿記載の住所 現住所と異なる場合 のみ記載してください 日 － 丁目 番 号 － 号 番 ） 栃木県佐野市 町 番地 〈事務処理欄〉 事 由 投 票 区 １ ２ ３ ４ 名 簿 番 号 ５ 性 別 男 ・ 女 交付月日 整理番号 備 考 宣 誓 記 載 例 書（兼請求書） 私は、平成２８年１１月２０日執行の栃木県知事選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 職務、業務等 1 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ 期 カ 本市町村以外 日 職務、業務等以外の用事又は事故のため 2 前 キ 本市町村内で他の投票区 （ 不 ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 在 3 者 ケ 刑事施設等に収容 ） 投 票 コ 交通至難の島等（ ）に居住・滞在 4 事 由 5 に従事 ） に外出・旅行・滞在 サ 住所移転のため、本市以外に居住 上記の事項が真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 平成２８年 １１月 ５日 期日前投票所投票管理者 様 栃木県佐野市 選挙管理委員会委員長 様 氏 生 佐 野 花 子 名 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 都道 現 住 所 栃 木 選挙人名簿記載の住所 現住所と異なる場合 のみ記載してください ５月 ５日 １丁目 区市 宇都宮 府県 ５５ 年 １番 ２０号 塙田 郡 村 番地 梅田アパート１号 （連絡先電話番号 ０２８ － ３２１ － ９８７６ ） 丁目 番 号 栃木県佐野市 高砂 町 １ 番地 〈事務処理欄〉 事 由 投 票 区 １ ２ ３ ４ 名 簿 番 号 ５ 性 別 男 ・ 女 交付月日 整理番号 備 考
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