請求書兼宣誓書（PDF形式：87KB）

委員長書記長書記次長書　記
合　議
投票区
名　簿　番　号
事　由
不
在
者
請　求　書　兼　宣　誓　書
私は、平成２８年７月１０日執行の参議院選挙区選出議員選挙及び比例代表選出議員選挙
の当日、下記の事由に該当する見込みです。
次の１から５のいずれかに○を付してください。
１
ア　仕事　イ　学業
ウ　地域行事の役員
エ　本人又は親族の冠婚葬祭
オ　その他（　）
※左のアからオのいずれ
かに○を付してください。
オの場合は具体的に記載
してください。
に従事
※左のア又はイのいずれ
かに○を付してください。
イの場合は具体的に記載
してください。
１以外の用事又は事故のため、
２
ア　本市町村以外
に外出・
イ　本市町村内（　）旅行・滞在
３
ア　疾病、負傷、出産、身体障害等のため
歩行困難
イ　刑事施設等に収容
４
交通至難の島等（　）に居住・滞在
５
住所移転のため、本市町村以外に居住
※左のア又はイのいずれ
かに○を付してください。
（※具体的に記載してください。）
上記は、真実であることを誓い、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
平成２８年　月　日
鹿部町選挙管理委員会委員長　様
氏　名
生年月日
明治
大正
昭和
平成
年　月　日性別
現　住　所茅部郡鹿部町字　番地
選挙人名簿に記載されている住所
（現住所と異なる場合のみ記載すること）
※投票用紙及び不在者投票用封筒の送付先を記載してください。
〒　－
方
電話番号（　）　－
男・女

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