期 日 前 投 票 宣 誓 書 （選挙区選出） 私は、平成２８年執行の参議院 （比例代表選出） 議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他 １ ※ 左のアからオのいずれかに ○を付してください。 に従事 １以外の用事又は事故のため、 ※ 左のア又はイのいずれかに ○を付してください。 ア．大和郡山市以外 ２ に外出・旅行・滞在 イ．大和郡山市内 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ３ ５ ※ 左のア又はイのいずれかに ○を付してください。 住所移転のため、大和郡山市以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平 成 ２８年 月 日 〒 現 住 所 （℡ 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載） 生 年 ふ 氏 り 月 が 日 ） 大和郡山市 明・大・昭・平 年 月 日 な 名 （印鑑は不要ですが、必ず自分で署名してください。 ） 大和郡山市選挙管理委員会 委員長 橋下 勝彦 様 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// ※ この欄には、記入しないでください。 日 付 投 票 区 名簿登録番号 該 当 事 由 備 考 月 日 頁 投 票 用 紙 等 交 付 確 認 欄 ／選挙区 比例代表 番 １ ・ ２ ・ ３ ・ ５ １・２
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