期日前投票宣誓書（兼請求書） ７月１０日（日）に仕事や旅行等で投票に行けない方は、期日前投票ができます。 この宣誓書（兼請求書）の太枠内に黒のボールペン等で必要事項を記入し、投票所入場券と 一緒に期日前投票所（市役所１階１０１会議室）へお持ちください。 なお、この用紙は切り取らずにそのままお持ちください。 ○期日前投票の期間等 ◆期間 ６月２３日(木)～７月９日(土) 【１７日間】 ◆時間 午前８時３０分～午後８時 ◆会場 飯能市役所１階１０１会議室（庁舎西口の近くです。） ○お問い合わせ 飯能市選挙管理委員会 ９７３－２１１１ 内線３４５・３４６ （記入例） 選挙人名簿に記載されている住所 氏 名（ふりがな） は ん の う 飯能市 大字双柳 1－1 飯 能 た ろ う 太 性別 生年月日 － 明・大・昭・平 郎 ２年 ３月 ４日 男 ・ 女 投票区 名 簿 番 号 ※期日前投票を行う日を記入 宣誓書（兼請求書） してください。 私は、参 議 院 議 員 通 常 選 挙 の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令 第４９条の８（第５２条）の規定により宣誓します。 （併せて、投票用紙等の交付を請求します。 ） （宛先） 飯能市役所期日前投票所投票管理者 ※あてはまる理由に○をつけてください。 平成 ２８ 年 ７ 月 ５ 日 飯能市選挙管理委員会委員長 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 理 由 (該当する １号 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） （投票区外に） ・外 出 ・旅 行 ・滞 在 ２号 ものを○で 囲んでくだ さい) ・病 気 ・負 傷 ・住所移転 （のため、他の市区町村に居住） 選挙人名簿に記載されている住所 ・出 産 氏 ・身体障害 ３号 （のため歩行困難） ５号 名（ふりがな） 明・大・昭・平 月 日 男 ・ 女 宣誓書（兼請求書） 私は、参 議 院 議 員 通 常 選 挙 の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令 第４９条の８（第５２条）の規定により宣誓します。 （併せて、投票用紙等の交付を請求します。 ） （宛先） 飯能市役所期日前投票所投票管理者 平成 ２８ 年 月 日 飯能市選挙管理委員会委員長 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） 由 (該当する １号 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） （投票区外に） ・外 出 ・旅 行 ・滞 在 ２号 ものを○で 囲んでくだ さい) 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 ・ 直･郵 交付 ・ 直･郵 受理 ・ 直･郵 返還 ・ 直･郵 点字・代理 証明書 要・否 表示 事由 1･2･3･5 確認 番号 Ａ 性別 生年月日 年 理 種類 期日前投票・不在者投票 － 飯能市 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 区分 ・病 気 ・負 傷 ・出 産 ・身体障害 ・住所移転 （のため、他の市区町村に居住） （のため歩行困難） ３号 ５号 投票区 区分 種類 名 簿 番 号 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 ・ 直･郵 交付 ・ 直･郵 受理 ・ 直･郵 返還 ・ 直･郵 点字・代理 証明書 要・否 事由 1･2･3･5 確認 番号 表示 Ａ
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