期日前投票宣誓書(兼請求書) ・三芳町議会議員一般選挙投票日 (平成27年4月26日)当日に、 仕事や旅行等で投票に行けない方は、期日前投票をすることが できます。 ・記入例を参考に、この宣誓書(兼請求書)へ必要事項を記入し、 期日前投票所(三芳町役場4階 情報資料室)へお持ちください。 ・期日前投票 期間 平成27年4月22日(水)~平成27年4月25日(土) 時間 午前8時30分から午後8時まで 様式 2-3 選挙人名簿に記載されている住所 氏 名(ふりがな) 生年月日 三芳町 性別 - 明・大・昭・平 男 ・ 年 月 日 女 投票区 区分 宣誓書(兼請求書) 私は、三芳町議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第49条の8(第52条)の 規定により宣誓します。(併せて、投票用紙等の交付を請求します。) (宛先) 平成27年 4 月 日 期 日 前 ( 不 在 者 ) 投 票 事 由 三芳町 期日前投票所投票管理者 選挙管理委員会委員長 ・ 職務又は業務(仕事、学業、地域行事の役員、家事) ・ 冠婚葬祭(本人又は親族、仲人・司会・手伝い等) 1号 理 由 (該当するも (投票区外に) ・ 外 出 ・ 旅 行 ・ 滞 在 のを○で囲 んでくださ ・ 病 気 ・ 負 傷 ・ 出 産 ・ 身体障害(のため歩行困難) い。) 2号 3号 ・ その他( ) 5号 種類 名簿番号 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 4 ・ 直・郵 交付 4 ・ 直・郵 受理 4 ・ 直・郵 返還 ・ 直・郵 点字・代理 証明書 要・否 表示 事由 1・2・3・5 確認 番号 A (記入例) ↓↓ 選挙人名簿に記載されている住所 三芳町 藤久保 1100-1 氏 名(ふりがな) 生年月日 みよし たろう 明・大・昭・平 三芳 太郎 性別 - 男 ・ 1年11月3日 女 投票区 区分 宣誓書(兼請求書) 私は、三芳町議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第49条の8(第52条)の 規定により宣誓します。(併せて、投票用紙等の交付を請求します。) 平成27年 4 月○○日 期 日 前 ( 不 在 者 ) 投 票 事 由 (宛先) 三芳町 期日前投票所投票管理者 選挙管理委員会委員長 ・ 職務又は業務(仕事、学業、地域行事の役員、家事) ・ 冠婚葬祭(本人又は親族、仲人・司会・手伝い等) 1号 理 由 (該当するも (投票区外に) ・ 外 出 ・ 旅 行 ・ 滞 在 のを○で囲 んでくださ ・ 病 気 ・ 負 傷 ・ 出 産 ・ 身体障害(のため歩行困難) い。) 2号 3号 ・ その他( ) 5号 種類 名簿番号 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 4 ・ 直・郵 交付 4 ・ 直・郵 受理 4 ・ 直・郵 返還 ・ 直・郵 点字・代理 証明書 要・否 表示 事由 1・2・3・5 確認 番号 A
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