期日前(不在者)投票 宣誓書(兼請求書) 様式2-3 ・7月10日に仕事や旅行等で投票に行けない方は、期日前投票ができます。 この宣誓書(兼請求書)に必要事項を記入し、期日前投票所へお持ちください。 なお、この用紙は切らずに期日前投票所へお持ちください。 1.期日前投票所及び投票期間・時間 ●八潮市役所1階 ロビー 6月23日(木)~ 7月9日(土) 午前8時30分 ~ 午後8時 ●八潮市民文化会館駅前分館内 7月2日(土)~ 7月9日(土) (八潮メセナ・アネックス) 午前8時30分 ~ 午後7時 2.不在者投票所及び投票期間(投票時間は、午前8時30分 ~ 午後8時) ●八潮市役所2階 選挙管理委員会内 6月23日(木)~ 7月9日(土) (記入例) 選挙人名簿に記載されている住所 氏 名(ふりがな) や し お 八潮市中央1-2-1 八 潮 性別 生年月日 - た ろ う 明・大・昭・平 太 50 年 11 月 14 郎 日 男 ・ 女 宣誓書(兼請求書) 私は、第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令 第49条の8(第52条)の規定により宣誓します。 (併せて、投票用紙等の交付を請求します。 ) (宛先) 八潮市期日前投票所投票管理者 平成 00 年 00 月 00 日 八潮市選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長 ・職務又は業務(仕事、学業、地域行事の役員、家事) 期 日 前 ( 不 在 者 ) 投 票 事 由 理 由 (該当する 1号 ・冠婚葬祭(本人又は親族、仲人・司会・手伝い等) (投票区外に) ・外 出 ・旅 行 ・滞 在 2号 ものを○で 囲んでくだ さい) ・病 気 ・負 傷 ・住所移転 (のため、他の市区町村に居住) 選挙人名簿に記載されている住所 ・出 産 氏 ・身体障害 3号 (のため歩行困難) 5号 名(ふりがな) 投票区 区分 種類 名 簿 番 号 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 ・ 直・郵 交付 ・ 直・郵 受理 ・ 直・郵 返還 ・ 直・郵 点字・代理 証明書 要・否 表示 事由 1・2・3・5 確認 番号 A 性別 生年月日 - 明・大・昭・平 年 月 日 男 ・ 女 宣誓書(兼請求書) 私は、第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令 第49条の8(第52条)の規定により宣誓します。 (併せて、投票用紙等の交付を請求します。 ) (宛先) 八潮市期日前投票所投票管理者 平成 年 月 日 八潮市選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長 ・職務又は業務(仕事、学業、地域行事の役員、家事) 期 日 前 ( 不 在 者 ) 投 票 事 由 理 由 (該当する 1号 ・冠婚葬祭(本人又は親族、仲人・司会・手伝い等) (投票区外に) ・外 出 ・旅 行 ・滞 在 2号 ものを○で 囲んでくだ さい) ・病 気 ・負 傷 ・出 産 ・身体障害 ・住所移転 (のため、他の市区町村に居住) (のため歩行困難) 3号 5号 投票区 区分 種類 名 簿 番 号 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 ・ 直・郵 交付 ・ 直・郵 受理 ・ 直・郵 返還 ・ 直・郵 点字・代理 証明書 要・否 事由 1・2・3・5 確認 番号 表示 A
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