期日前（不在者）投票 宣誓書（兼請求書） 様式２－３ ・７月１０日に仕事や旅行等で投票に行けない方は、期日前投票ができます。 この宣誓書（兼請求書）に必要事項を記入し、期日前投票所へお持ちください。 なお、この用紙は切らずに期日前投票所へお持ちください。 １．期日前投票所及び投票期間・時間 ●八潮市役所１階 ロビー ６月２３日（木）～ ７月９日（土） 午前８時３０分 ～ 午後８時 ●八潮市民文化会館駅前分館内 ７月２日（土）～ ７月９日（土） （八潮メセナ・アネックス） 午前８時３０分 ～ 午後７時 ２．不在者投票所及び投票期間（投票時間は、午前８時３０分 ～ 午後８時） ●八潮市役所２階 選挙管理委員会内 ６月２３日（木）～ ７月９日（土） （記入例） 選挙人名簿に記載されている住所 氏 名（ふりがな） や し お 八潮市中央１－２－１ 八 潮 性別 生年月日 － た ろ う 明・大・昭・平 太 50 年 11 月 14 郎 日 男 ・ 女 宣誓書（兼請求書） 私は、第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令 第４９条の８（第５２条）の規定により宣誓します。 （併せて、投票用紙等の交付を請求します。 ） （宛先） 八潮市期日前投票所投票管理者 平成 ００ 年 ００ 月 ００ 日 八潮市選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 理 由 (該当する １号 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） （投票区外に） ・外 出 ・旅 行 ・滞 在 ２号 ものを○で 囲んでくだ さい) ・病 気 ・負 傷 ・住所移転 （のため、他の市区町村に居住） 選挙人名簿に記載されている住所 ・出 産 氏 ・身体障害 ３号 （のため歩行困難） ５号 名（ふりがな） 投票区 区分 種類 名 簿 番 号 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 ・ 直･郵 交付 ・ 直･郵 受理 ・ 直･郵 返還 ・ 直･郵 点字・代理 証明書 要・否 表示 事由 1･2･3･5 確認 番号 Ａ 性別 生年月日 － 明・大・昭・平 年 月 日 男 ・ 女 宣誓書（兼請求書） 私は、第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令 第４９条の８（第５２条）の規定により宣誓します。 （併せて、投票用紙等の交付を請求します。 ） （宛先） 八潮市期日前投票所投票管理者 平成 年 月 日 八潮市選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 理 由 (該当する １号 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） （投票区外に） ・外 出 ・旅 行 ・滞 在 ２号 ものを○で 囲んでくだ さい) ・病 気 ・負 傷 ・出 産 ・身体障害 ・住所移転 （のため、他の市区町村に居住） （のため歩行困難） ３号 ５号 投票区 区分 種類 名 簿 番 号 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 ・ 直･郵 交付 ・ 直･郵 受理 ・ 直･郵 返還 ・ 直･郵 点字・代理 証明書 要・否 事由 1･2･3･5 確認 番号 表示 Ａ
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