期日前投票宣誓書（兼請求書） ・参議院議員通常選挙投票日（平成28年7月10日）当日に、 仕事や旅行等で投票に行けない方は、期日前投票をすることが できます。 ・記入例を参考に、この宣誓書（兼請求書）へ必要事項を記入し、 期日前投票所（三芳町役場4階 情報資料室）へお持ちください。 ・期日前投票 期間 平成28年6月23日(木)∼平成28年7月9日(土) 時間 午前8時30分から午後8時まで 様式 ２−３ 選挙人名簿に記載されている住所 氏 名（ふりがな） 生年月日 三芳町 性別 - 明・大・昭・平 男 ・ 年 月 日 女 宣誓書（兼請求書） 私は、参議院埼玉県選出議員選挙・参議院比例代表選出議員選挙の当日、 下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第４９条の８（第５２条）の規定により宣誓します。 （併せて、投票用紙等の交付を請求します。） 平成２８年 月 日 ︵ 期 日 前 ︶ 不 在 者 投 票 事 由 （宛先） 三芳町 １号 理 由 （該当するも （投票区外に） ・ 外 出 ・ 旅 行 ・ 滞 在 のを○で囲 んでくださ ・ 病 気 ・ 負 傷 ・ 出 産 ・ 身体障害（のため歩行困難） い。） ２号 ３号 ５号 ・ 住所移転 （のため、他の市区町村に居住） 名簿番号 区分 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 衆比 長 参比 県 議 種類 期日前投票所投票管理者 選挙管理委員会委員長 ・ 職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） ・ 冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） 投票区 請求 ・ 直・郵 交付 ・ 直・郵 受理 ・ 直・郵 返還 ・ 直・郵 点字・代理 証明書 要・否 表示 事由 1･2･3･5 確認 番号 A （記入例） ↓↓ 選挙人名簿に記載されている住所 三芳町 藤久保 １１００−１ 氏 名（ふりがな） 生年月日 みよし たろう 明・大・昭・平 三芳 太郎 性別 - 男 ・ １０年４月１日 女 宣誓書（兼請求書） 私は、参議院埼玉県選出議員選挙・参議院比例代表選出議員選挙の当日、 下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第４９条の８（第５２条）の規定により宣誓します。 （併せて、投票用紙等の交付を請求します。） 平成２８年 ○ 月○○日 ︵ 期 日 前 ︶ 不 在 者 投 票 事 由 （宛先） 三芳町 １号 理 由 （該当するも （投票区外に） ・ 外 出 ・ 旅 行 ・ 滞 在 のを○で囲 んでくださ ・ 病 気 ・ 負 傷 ・ 出 産 ・ 身体障害（のため歩行困難） い。） ・ 住所移転 （のため、他の市区町村に居住） 名簿番号 区分 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 衆比 長 参比 県 議 種類 期日前投票所投票管理者 選挙管理委員会委員長 ・ 職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） ・ 冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） 投票区 ２号 ３号 ５号 請求 ・ 直・郵 交付 ・ 直・郵 受理 ・ 直・郵 返還 ・ 直・郵 点字・代理 証明書 要・否 表示 事由 1･2･3･5 確認 番号 A
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