期日前投票宣誓書（兼請求書） ・投票日当日に仕事や旅行等で投票に行けない方は、期日前投票ができ ます。 ・記入例を参照にしてこの宣誓書（兼請求書）へ必要事項を記入し、期 日前投票所へお持ちください。 なお、記入例及びこの説明書きの部分を切り取らずにお持ちくださ 選挙人名簿に記載されている住所 氏 い。 名（ふりがな） 性別 生年月日 － 明・大・昭・平 年 月 日 男 ・ 女 宣誓書（兼請求書） 24 回参議院（埼玉県選出・比例代表選出）議員選挙 私は、第 の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙 埼 玉 県 議 会 議 員 補 欠 選 挙 法施行令 第 49 条の８（第 52 条）の規定により宣誓します。 （併せて、投票用紙等の交付を請求します。 ） （宛先） 期日前投票所投票管理者 平成 ２８ 年 月 日 選挙管理委員会委員長 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 理 由 (該当する １号 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） （投票区外に） ・外 出 ・旅 行 ・滞 在 ２号 ものを○で 囲んでくだ さい) ・病 気 ・負 傷 ・出 産 ・身体障害 ・住所移転 （のため、他の市区町村に居住） （のため歩行困難） ３号 ５号 投票区 区分 種類 名 簿 番 号 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 ・ 直･郵 交付 ・ 直･郵 受理 ・ 直･郵 返還 ・ 直･郵 点字・代理 証明書 要・否 表示 事由 1･2･3･5 確認 番号 Ａ （記入例↓） 選挙人名簿に記載されている住所 氏 ふ 富士見市 1－2－23 コー じ 名（ふりがな） み 富士見 ポふわっぴー102 号室 た ろ う 太 郎 性別 生年月日 － 明・大・昭・平 50 年 11 月 14 日 男 ・ 女 宣誓書（兼請求書） 第 24 回参議院（埼玉県選出・比例代表選出）議員選挙 私は、埼 玉 県 議 会 議 員 補 欠 選 挙 の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙 法施行令 第 49 条の８（第 52 条）の規定により宣誓します。（併せて、投票用紙等の交付を請求します。 ） （宛先） 期日前投票所投票管理者 平成 ２８ 年 ○○ 月 ○○ 日 選挙管理委員会委員長 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 理 由 (該当する １号 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） （投票区外に） ・外 出 ・旅 行 ・滞 在 ２号 ものを○で 囲んでくだ さい) ・病 気 ・負 傷 ・出 産 ・身体障害 ・住所移転 （のため、他の市区町村に居住） （のため歩行困難） ３号 ５号 投票区 区分 種類 名 簿 番 号 期日前投票・不在者投票 衆小 最 参選 知 長 衆比 参比 県 議 請求 ・ 直･郵 交付 ・ 直･郵 受理 ・ 直･郵 返還 ・ 直･郵 点字・代理 証明書 要・否 事由 1･2･3･5 確認 番号 表示 Ａ
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