期日前(不在者)投票 宣誓書(兼請求書) ２月２６日(日)執行の朝霞市長選挙の投票日当日に仕事や旅行などで投票に行くことが できない方は、期日前投票をすることができます。 この宣誓書（兼請求書）に必要事項を記入し、期日前投票所にお持ちください。 なお、この説明文及び記入例を切り取らずにお持ちください。 （記入例） 選挙人名簿に記載されている住所 氏 名（ふりがな） あさか 明・大・昭・平 まちみ 朝霞 朝霞市本町 1-1-1-101 生年月日 町美 45 年 6 月 2 日 宣誓書（兼請求書） 私は、朝霞市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第４９条の８ （第５２条）の規定により宣誓します。 （併せて、投票用紙等の交付を請求します。 ） 平成 ２９ 年 ２ 月 ○○ （宛先） 日 朝霞市期日前投票所投票管理者 朝霞市選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 理 由 (該当する 期 １号 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） （投票区外に） ・外 出 ・旅 行 ・滞 在 ・病 気 ・負 傷 ・出 産 ・身体障害 ・住所移転 （のため、他の市区町村に居住） ２号 ものを○で 囲んでくだ さい) （のため歩行困難） ３号 ５号 記 入 不 要 で す Ａ ※記入例を参考にして、ご記入ください。 氏 選挙人名簿に記載されている住所 名（ふりがな） 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 宣誓書（兼請求書） 私は、朝霞市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを公職選挙法施行令第４９条の８ （第５２条）の規定により宣誓します。 （併せて、投票用紙等の交付を請求します。 ） （宛先） 平成 ２９ 年 ２ 月 日 朝霞市期日前投票所投票管理者 朝霞市選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長 ・職務又は業務（仕事、学業、地域行事の役員、家事） 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 理 由 (該当する 投票区 ページ 行 １号 ・冠婚葬祭（本人又は親族、仲人・司会・手伝い等） （投票区外に） ・外 出 ・旅 行 ・滞 在 ・病 気 ・負 傷 ・出 産 ・身体障害 ・住所移転 （のため、他の市区町村に居住） ２号 ものを○で 囲んでくだ さい) （のため歩行困難） ３号 ５号 点字 ・ 代理
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