臨時用水使用届（工事用水） 廿日市市水道事業 廿日市市長 様 工事場所 受 （別紙１） 付 日 受 付 番 号 廿日市市 新 ・ 改 第 号 工事申込者 承 認 年 月 日 住 所 フリガナ 氏 料金の請求先 名 連絡先電話番号（ 印 ） - 指定給水装置工事事業者 （指定番号第 納付書番号 月 号） 第 日 工事申込者 口座届 □ 有 □ 無 指定給水装置工事事業者 金 額 円 発 行 日 平成 年 月 日 号 納 付 日 平成 年 月 日 印 免状交付番号 第 年 期 間 臨時用水 口 径 前受金 mm □ 6ヶ月 □ 12ヶ月 メーター番号 給水装置工事主任技術者 平成 口 径 指示数 検 満 メーカー mm 既設メーター 有 号）既設メーター番号 給水工事申請書提出予定日 平成 備 考 付近見取図 （給水装置工事承認申請と同時の時不要） 無（ 一時撤去） 口 径 年 mm 月 日
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