第２号様式
委　任　状
住所
氏名
㊞
私は、上記の者を代理人と定め下水道法第16条の承認申請の権限を
委任します。
申請場所 明日香村大字
（委任事項)
番地
１．申請手続
２．受領の件
３．完了検査立会
４．譲渡の件
平成
年
月
日
住　所
氏　名
㊞